FORMAT INSTRUMEN

EVALUASI PASCA DIKLAT JABATAN

PELATIHAN DASAR (LATSAR) 
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KAB. BREBES
TAHUN 2023

IDENTITAS ALUMNI LATSAR

Nama
NIP
Pangkat dan Gol. Ruang
Pendidikan Terakhir
Jabatan pd saat mengikuti Latsar
Jabatan saat ini
Instansi / Unit Kerja saat
Tahun Penyelenggaraan/Angkatan
: dr. Emi Latifah
: 199511032022032019
: Penata Muda Tingkat 1/IIIb
: S1 – Profesi Dokter
: Ahli Pertama - Dokter
: Ahli Pertama - Dokter
: Puskesmas Sitanggal 
: Tahun 2022/Angkatan III

A. INSTRUMEN BAGI ALUMNI LATSAR :

I. Identitas Mentor / Atasan saat ini : 
1. Nama Mentor pada saat Latsar: Prawoto, S.KM, S.Kep.Ns, M.Kes (Epid)
2. Status Mentor saat Latsar : 
 Atasan langsung 
 Bukan atasan langsung 
3. Status Mentor saat ini : 
 Atasan langsung 
 Bukan atasan langsung

II. Perkembangan Proyek Aktualisasi 

1. Judul Aktualisasi : 
Optimalisasi Penggunaan Alat EKG pada Pasien Rawat Inap yang Memiliki
Faktor Resiko di Wilayah Puskesmas Sitanggal

2. Deskripsi singkat Aktualisasi :

Proyek aktualisasi dilaksanakan saat ada pasien yang memiliki faktor resiko
jantung dilakukan pemeriksaan EKG dengan acuan Standar Operasional
Prosedur yang telah dibuat dan disepakati, dan tata cara penggunaan Alat
EKG yang telah di tempel di ruang tindakan.
3. Apakah Proyek Aktualisasi saudara sudah terlaksana ?
Proyek aktualisasi saat ini sudah terlaksana, pasien yang memiliki faktor
resiko dilakukan pemeriksaan EKG oleh advice Dokter.

4. Apakah kendala yang dialami dalam penerapan Proyek Aktualisasi tersebut?

Kendala yang dialami dalam proses penerapan proyek aktualisasi yaitu
Hasil Print EKG tidak jelas kerena pasien kurang kooperatif, pemasangan
kurang benar, atau alat EKG yang sudah lama.

Solusi : Dilakukan arahan saat melakukan EKG dan pengajuan perbaikan

alat EKG.
 5. Apakah faktor utama yang mendukung capaian pelaksanaan Proyek
Aktualisasi saudara?
Faktor utama yang dapat mendukung capaian pelaksanaan proyek
aktualisasi saya yaitu kerjasama dan konsistensi.

6. Apa bentuk dukungan yang diberikan unit kerja saudara dalam merealisasikan
Proyek Aktualisasi?
Kepala instansi, Dokter, Perawat dan Bidan Puskesmas Sitanggal
mendukung sepenuhnya mulai dari perancangan hingga realisasi proyek
aktualisasi, dengan cara adanya partisipasi mereka dalam proses
mengoptimalkan penggunaan alat EKG.

7. Pihak mana yang paling merasakan manfaat dari Proyek Aktualisasi yang
dilaksanakan oleh Saudara?
Pihak yang paling merasakan manfaat proyek aktualisasi ini adalah Kepala
instansi, Dokter, Perawat , Bidan dan Pasien

8. Apakah Saudara sudah mampu menjalankan tugas dan fungsi ASN sebagai
pelaksana kebijakan publik dan sebagai pelayanan publik? Jelaskan 
Ya, saya sebagai ASN sudah mampu menjalankan tugas dan fungsi ASN
sebagai pelaksana dan pelayanan publik sebagai Dokter sesuai uraian tugas
dengan melakukan kegiatan sesuai SOP dan core value ASN (BerAKHLAK).

9. Apakah Saudara sudah mampu menunjukan perilaku yang bertanggung

jawab, kreatif/inovatif dalam menunjang pelaksanaan tugas dan fungsi ASN?
Jelaskan
Sebagai ASN saya bekerja dengan penuh tanggung jawab, dengan
mengerjakan tugas-tugas sesuai dalam perencanaan dan berusaha sesuai
SOP. Selain itu, bekerja kreatif dan inovatif mampu memberikan perubahan
pada pelayanan kesehatan kepada pasien/ masyarakat agar lebih optimal
dan prima.

10. Apakah Proyek Aktualisasi Saudara mampu mendorong peningkatan kinerja

organisasi pada unit kerja?
Proyek aktualisasi ini mendorong dalam peningkatan kinerja organisasi unit
kerja dengan adanya perbaikan pelayanan kesehatan dalam upaya
mengoptimalkan penggunaan alat EKG pada pasien yang meimiliki faktor
resiko, tenaga kesehatan khususnya dokter terbantukan dalam mendiagnosa
penyakit jantung dan dapat melakukan penanganan awal. Selain itu perawat
maupun bidan dapat meningkatkan skill.
B. INSTRUMEN BAGI MENTOR
I. Identitas Mentor/Atasan Langsung 
Nama : Prawoto, S.KM, S.Kep.Ns, M.Kes (Epid) 
Jabatan saat ini : Kepala Puskesmas 
Unit Kerja : Puskemas Sitanggal
Nama Alumni Latsar : dr. Emi Latifah
Judul Proyek Aktualisasi : Optimalisasi Penggunaan Alat EKG

II. Perkembangan Proyek Aktualisasi 

1. Bagaimana saudara melihat perkembangan realisasi Proyek Aktualisasi oleh
alumni Latsar? 
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

2. Apakah Proyek Aktualisasi sudah bisa dimanfaatkan dalam pencapaian kinerja

organsisasi?  Siapa saja pihak yang merasakan manfaatnya?
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

3. Apakah kendala yang menghambat alumni Latsar dalam penerapan Proyek

Aktualisasi?
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

4. Apakah Alumni Latsar bisa menunjukan perilaku yang bertanggung jawab,

Disiplin, memiliki etika dan kreatif?
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

5. Apakah Alumni Latsar mampu mendorong peningkatan kinerja organisasi dan

mampu memberikan pengaruh positif terhadap rekan kerja di Unit Kerja
Alumni?
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
 Brebes, Februari 2023
Mengetahui,
Mentor/Atasan Langsung Alumni Latsar

Prawoto, S.KM, S.Kep.Ns, M.Kes (Epid)  dr. Emi Latifah