AUDIT INTERNAL

No Dokumen :
No. Revisi :
INSTRUMEN
KAJI Tgl. Terbit :
BANDING Halaman :

UPT Puskesmas SUPARDI,SKM

Kelapa Kampit NIP.197507041998031005

No Kegiatan Instrumen Kaji Banding Hasil Kaji Banding

1. Apakah sudah dibuat rencana
usulan kegiatan (RUK)
berdasarkan rencana lima
tahunan Puskesmas ?

2. Apakah sudah dibuat rencana

pelakasana kegiatan (RPK)
puskesmas sesuai dengan
angaran yang di tetapkan oleh
dinas kesehatan ?
3. Apakah sudah dibuat
penyusunan RUK dan RPK
dilakukan lintas program dan
lintas sektor ?

4. Apakah sudah dibuat

1 penyusunan RUK dan RPK
ADMEN
yang merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai
upaya puskesmas?

5. Apakah sudah ada kesesuaian

antara RPK dengan RUK dan
rencana lima tahun
puskesmas ?
6. dalam dokumen kontak atau
perjanjian kerjasama ada
kejelaasana kegiatan yang
dilakukan, tangung jawab
masing-masing, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator/ standar
kinerja.
 1. Apakah sudah ada kebijakan
dan prosedur penanganan
pasien beresiko tinggi ?
2. Apakah sudah ada informasi
tentang rujukan MOU dengan
2 tempat rujukan
3. Apakah sudah ada MOU
Dengan tempat rujukan.
UKP
4. Apakah sudah ada sop
kalibrasi dan validasi
instrumennya?

5. Apakah sudah ada bukti-bukti

pelaksanaan kalibrasi atau
validasi?

1. Apakah Pelaksana dan Kader

/Tokoh Masyarakat
menyusun jadwal
pelaksanaan Survey mawas
Diri (SMD)?
2. Apakah Pelaksana dan Kader
/Tokoh Masyarakat
menyusun rencana
pelaksanaan Survey mawas
Diri(SMD)?
3. Apakah Pelaksana dan Kader
/Tokoh Masyarakat
memantau kegiatan Survey
Mawas Diri(SMD)?
4. Apakah Pelaksana dan Kader
/Tokoh
Masyarakat/Kelompok warga
menentukan cara
memperoleh informasi
dengan cara diskusi
terarah(FGD) ?
UKM
5. Apakah Pelaksana
mensosialisasikan instrumen
kepada kader dan Toma?
6. Apakah Pelaksana
memfasilitasi
3 Kader/Toma/Kelompok
warga yang telah ditunjuk
untuk mengenali masalah
kesehatan yang ada di desa?
7. Apakah Pelaksana
membimbing
Kader/Toma/Kelompok
warga yang telah ditunjuk
untuk mengolah data SMD?
8. Apakah Pelaksana memantau
tabulasi?
9. Apakah Pelaksana memantau
kegiatan analisa oleh
Kader/Toma ?
10. Apakah Pelaksana
membimbing kader
 Kader/TOMA/Kelompok
warga yang telah ditunjuk
untuk merumuskan masalah?
11. Apakah Pelaksana
membimbing
Kader/TOMA/Kelompok
warga yang telah ditunjuk
untuk menentukan prioritas
masalah kesehatan
lingkungan dan perilaku di
desa/kelurahan ?
12. Apakah Pelaksana bersama
Kader dan TOMA
menentukan Rencana Tindak
Lanjut dari prioritas masalah
tersebut?
13. Apakah Pelaksana
memberikan hasil laporan
Survey Mawas diri dari desa
untuk persiapan Musyawarah
masyarakat Desa (MMD)
Apakah Pelaksana
melaporkan hasil SMD
kepada PJ UKM
14. Apakah Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman,
kerangka acuan ,rencana
kegiatan, dan prosedur
pelaksanaan kegiatan?
15. Apakah Kepala Puskesmas
menetapkan prosedur
monitoring?
16. Apakah Penanggung jawab
UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur
monitoring?
17. Apakah Penanggung jawab
UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku?
Apakah kebijakan dan
prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun?

Mengetahui, Kelapa Kampit, 2018

Ka.UPT Puskesmas Kelapa Kampit Penanggung Jawab Audit Internal
 SUPARDI,SKM SURNI
NIP: 19750704 198803 1005 NIP: 19760120 200212 2004