SBBK

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jalan Raya Maospati Telp. 0351- 893345
MAGETAN
TANDA TERIMA
Telah terima dari : UPTD Puskesmas Sukomoro

Untuk : Balita Atas Nama ...........................................
Berupa : Bahan PMT Pemulihan bagi Balita Gizi Buruk/Kurang yang berasal
dari sumber dana APBD II Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
Tahun 2015
NO NAMA BARANG SATUAN DITERIMA KETERANGAN

1 2 3 4
1. Susu Dancow 1+ 18 Kotak
2. Proten 71 Sachet
3. Procurma 3 Botol
Sukomoro, ......................2016
Yang Menerima Yang menyerahkan

Orang Tua Bidan Desa .............................
..................................... .....................................
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Panekan
dr. SISWIYANTINING WIKANTI

NIP. 19610401 198903 2 002
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Maospati - Magetan No. Telp. 0351- 893345
TANDA TERIMA

Untuk : Ibu Hamil Atas Nama Sri Wahyuni Sigit Tambakmas Rt 4 Rw 3
Berupa : Bahan PMT Pemulihan bagi Ibu Hamil KEK yang berasal dari
sumber dana BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Tahun
2016

1 2 3 4
1. Susu hamil 10 Kotak
Sukomoro, 15 April 2016
Yang Memberikan Yang menerima
Sukinem
NIP. 19600108 198903 2 001 Sri Wahyuni
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro

NIP. 19610401 198903 2002
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SKOMORO
Jalan Raya Maospati - Magetan Telp. 0351- 893345
TANDA TERIMA

Untuk : Balita usia 6-24 bulan gakin
Berupa : Bahan MP-ASI untuk bayi dan balita usia 6-24 bulan gakin yang
berasal dari sumber dana APBD II Dinas Kesehatan Kabupaten
Magetan Tahun 2016
NO NAMA BALITA TANGGAL NAMA TANDA KETERANGAN

TERIMA PENERIMA TANGAN
1 2 3 4
1.
2. Tiap Balita 6-24 bulan

mendapat:
3.
Biskuit SUN MP-
ASI: 30 bungkus
Vitamin
4. PROCURMA:1 botol
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Sukomoro, 2016
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro Yang menyerahkan
Bidan Desa .............................

NIP. 19610401 198903 2002
DINAS KESEHATAN
TANDA TERIMA

Untuk : Balita Atas Nama ...........................................
Berupa : Bahan PMT Pemulihan bagi Balita Gizi Buruk/Kurang yang berasal
dari sumber dana BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
Tahun 2016

1 2 3 4
1. Susu Denco 15 Kotak
2. Biskuit 30 Bungkus
Sukomoro, .........................2016
Yang Menerima Yang menyerahkan

Orang Tua Bidan Desa .............................
..................................... .....................................
Mengetahui,

NIP. 19610401198903 2002
DINAS KESEHATAN
SURAT BUKTI BARANG KELUAR
Kepada : PonKesDes Tambakmas

Tanggal : 4 Pebruari 2015
NO NAMA BARANG JUMLAH

1 2 3
1 Vitamin A ( biru ) 35 Kapsul
2 Vitamin A ( Merah ) 400 Kapsul
Sukomoro, 4 - 2 2015
Pengelola Obat Yang memberikan Yang Menerima

Bidan Desa Tambakmas
Mamik Yuliati Sukinem Eny Endarwati

NIP:19640724 199203 2 004 NIP:19600108 198903 2 001
Mengetahui,

NIP. 19610401198903 2002
DINAS KESEHATAN
TANDA TERIMA

Untuk : Ibu Hamil Atas Nama Ny. Siti Maharani - Rudi
Tamanan Rt 1 Rw21.
Berupa : Bahan PMT Pemulihan bagi Ibu Hamil KEK yang berasal dari
sumber dana BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Tahun
2016

1 2 3 4
1. Susu Hamil 10 Kotak
Sukomoro, 11 6 2016
Yang memberikan Yang Menerima

Desa Tamanan
Sukinem Ny. Siti Maharani

NIP:19600108 198903 2 001
Mengetahui,

NIP. 19610401198903 2002
DINAS KESEHATAN
Kepada : Polindes Bibis


1 2 3
2 Vitamin A ( merah ) 200 Kapsu

Bidan Desa Bibis
Mamik Yuliati Sukinem Dwi Wahyu P.

NIP:19640724 199203 2 004 NIP:19600108 198903 2 001
Mengetahui,

NIP. 19610401198903 2002
DINAS KESEHATAN
Kepada : Polindes Kentangan


1 2 3
2 Vitamin A ( merah ) 400 Kapsul

Bidan Desa Kentangan
Mamik Yuliati Sukinem Elly Styoningtyas

NIP:19640724 199203 2 004 NIP:19600108 198903 2 001
Mengetahui,

NIP. 19610401198903 2002
DINAS KESEHATAN
Kepada : PonKesDes Kalangketi


1 2 3

Bidan Desa Kalangketi
Mamik Yuliati Sukinem Elyuita Kusumawardhani

NIP:19640724 199203 2 004 NIP:19600108 198903 2 001
Mengetahui,

NIP. 19610401198903 2002
DINAS KESEHATAN
Kepada : PonKesDes Bandar


1 2 3

Bidan Desa Bandar
Mamik Yuliati Sukinem Amalia Kartikaningrum

NIP:19640724 199203 2 004 NIP:19600108 198903 2 001
Mengetahui,

NIP. 19610401198903 2002
DINAS KESEHATAN
Kepada : PonKesDes Sukomoro


1 2 3

Bidan Desa Sukomoro
Mamik Yuliati Sukinem Yulia Susilowati

NIP:19640724 199203 2 004 NIP:19600108 198903 2 001
Mengetahui,

NIP. 19610401198903 2002
DINAS KESEHATAN
Kepada : PonKesDes Kedungguwo


1 2 3
Sukomoro, 4 2 2015

Bidan Desa Kedungguwo
Mamik Yuliati Sukinem Lilis Sumaryati

NIP:19640724 199203 2 004 NIP:19600108 198903 2 001
Mengetahui,

NIP. 19610401198903 2002
DINAS KESEHATAN
Kepada : PonKesDes Kembangan


1 2 3

Bidan Desa Kembangan
Mamik Yuliati Sukinem Tri Wilujeng K

NIP:19640724 199203 2 004 NIP:19600108 198903 2 001
Mengetahui,

NIP. 19610401198903 2002
DINAS KESEHATAN
Kepada : PonKesDes Truneng


1 2 3

Bidan Desa truneng
Mamik Yuliati Sukinem Ita Nur Indah R.

NIP:19640724 199203 2 004 NIP:19600108 198903 2 001
Mengetahui,

NIP. 19610401198903 2002
DINAS KESEHATAN
Kepada : Pustu Tamanan


1 2 3

Bidan Desa Tamanan
Mamik Yuliati Sukinem Lilis Nurul Hidayah

NIP:19640724 199203 2 004 NIP:19600108 198903 2 001 Nip: 19820307 200604 2 026
Mengetahui,

NIP. 19610401198903 2002
DINAS KESEHATAN
Kepada : Pustu Pojoksari


1 2 3

Bidan Desa Pojoksari
Mamik Yuliati Sukinem Sukinarsih

NIP:19640724 199203 2 004 NIP:19600108 198903 2 001 Nip: 19751110 200604 2 022
Mengetahui,

NIP. 19610401198903 2002
DINAS KESEHATAN
Kepada : Pustu Bogem


1 2 3

Bidan Desa Bogem
Mamik Yuliati Sukinem Hermia Sari Saupi

NIP:19640724 199203 2 004 NIP:19600108 198903 2 001 Nip: 19751024 200604 2011
Mengetahui,

NIP. 19610401198903 2002
DINAS KESEHATAN
Kepada : Polindes Kel. Tinap


1 2 3

Bidan Kel. Tinap
Mamik Yuliati Sukinem Sulastri Eka W.

NIP:19640724 199203 2 004 NIP:19600108 198903 2 001
Mengetahui,

NIP. 19610401198903 2002
DINAS KESEHATAN
Kepada : Desa Bulu


1 2 3

Bidan Desa Bulu
Mamik Yuliati Sukinem Endang Wahyuni

NIP:19640724 199203 2 004 NIP:19600108 198903 2 001 Nip: 19690105 198902 2 002
Mengetahui,

NIP. 19610401198903 2002
DINAS KESEHATAN
Kepada : Sekolah SMP 2 Tambakmas

Tanggal : 16 Nopember 2016
Pemberian : TTD ( Tablet Tambah darah) pada anak Remaja Putri Sejumlah Murid : 91 Anak
@ Murid 10 Kapsul.

1 2 3
1 Etabion ( TTD ) 910 Kapsul
Sukomoro, 16 - 11 2016
Yang memberikan Yang Menerima

Guru Sekolah SMP 2 Tambakmas
Sukinem MARSIYAH
NIP:19600108 198903 2 001 NIP: 19651126 199903 2 002
Mengetahui,

NIP. 19610401198903 2002

SBBK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SBBK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

Telah terima dari : UPTD Puskesmas Sukomoro

NO NAMA BARANG SATUAN DITERIMA KETERANGAN

1. Susu Dancow 1+ 18 Kotak

Yang Menerima Yang menyerahkan

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

Telah terima dari : UPTD Puskesmas Sukomoro

NO NAMA BARANG SATUAN DITERIMA KETERANGAN

1. Susu hamil 10 Kotak

Sukomoro, 15 April 2016

Yang Memberikan Yang menerima

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

Telah terima dari : UPTD Puskesmas Sukomoro

NO NAMA BALITA TANGGAL NAMA TANDA KETERANGAN

2. Tiap Balita 6-24 bulan

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

Telah terima dari : UPTD Puskesmas Sukomoro

NO NAMA BARANG SATUAN DITERIMA KETERANGAN

1. Susu Denco 15 Kotak

Yang Menerima Yang menyerahkan

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Kepada : PonKesDes Tambakmas

NO NAMA BARANG JUMLAH

2 Vitamin A ( Merah ) 400 Kapsul

Pengelola Obat Yang memberikan Yang Menerima

Mamik Yuliati Sukinem Eny Endarwati

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

Telah terima dari : UPTD Puskesmas Sukomoro

NO NAMA BARANG SATUAN DITERIMA KETERANGAN

1. Susu Hamil 10 Kotak

Yang memberikan Yang Menerima

Sukinem Ny. Siti Maharani

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Kepada : Polindes Bibis

NO NAMA BARANG JUMLAH

2 Vitamin A ( merah ) 200 Kapsu

Pengelola Obat Yang memberikan Yang Menerima

Mamik Yuliati Sukinem Dwi Wahyu P.

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Kepada : Polindes Kentangan

NO NAMA BARANG JUMLAH

2 Vitamin A ( merah ) 400 Kapsul

Pengelola Obat Yang memberikan Yang Menerima

Mamik Yuliati Sukinem Elly Styoningtyas

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Kepada : PonKesDes Kalangketi

NO NAMA BARANG JUMLAH

2 Vitamin A ( merah ) 250 Kapsul

Pengelola Obat Yang memberikan Yang Menerima

Mamik Yuliati Sukinem Elyuita Kusumawardhani

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Kepada : PonKesDes Bandar

NO NAMA BARANG JUMLAH

2 Vitamin A ( merah ) 250 Kapsul

Pengelola Obat Yang memberikan Yang Menerima

Mamik Yuliati Sukinem Amalia Kartikaningrum

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Kepada : PonKesDes Sukomoro