FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

PUSKESMAS : KELAPA KAMPIT BULAN : AGUSTUS

KABUPATEN : KELAPA KAMPIT TAHUN : 2018
PROVINSI : BANGKA BELITUNG

No Tanggal Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Obat Lama Sesuai
Item Obat Ya/Tidak Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
1 1 Ny. Soneta 34 th 2 Tidak a. GG 3x1 3 sd 4
b. Salbutamol 4mg 3x1 3 sd 4

2 2 Tn. Hanafi 60 th 3 ya a. GG 3x1 3 sd 4

b. CTM 3x1 3 sd 4
c. Cefadroxil tab 2x1 3 sd 4

3 3 An. Rafli 10 th 3 Tidak a. GG 3x1/2 3 sd 4

b. CTM 3x1/2 3 sd 4
c. Vit. C 1x1/2 3 sd 4
4 4 An. Adawiyah 15 th 3 Tidak a. GG 3x1 3 sd 4
b. CTM 3x1 3 sd 4
c. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
5 6 Ny. Faridawati 45 th 2 Tidak a. OBH Syr 3x1 3 sd 4
b. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
6 7 Tn. Syafril 25 th 4 Ya a. OBH Syr 3x1 3 sd 4
b. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
c. B.Complek 2x1 3 sd 4
d. Amoxicillin tab 3x1 3 sd 4
7 8 An. Anis 16 th 4 Tidak a. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
b. Dexamrthasone 0,5mg 3x1 3 sd 4
c. OBH syr 3x1 3 sd 4
d. Loratadin 1x1 5
8 9 Ny. Erin 20 th 2 Tidak a. GG 3x1 3 sd 4
b. CTM 3x1 3 sd 4
9 10 Tn. Widodo 28 th 3 Ya a. OBH Syr 3x1 3 sd 4
b. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
c. Amoxicillin tab 3x1 3 sd 4
10 11 Tn. Harun 79 th 3 Ya a. Amoxicillin tab 3x1 3 sd 4
b. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
c. GG 3x1 3 sd 4
11 13 An. Kasen Safifa 13 th 4 Ya a. GG 3x1 3 sd 4
b. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
c. Amoxicillin tab 3x1 3 sd 4
d. CTM 3x1 3 sd 4
12 14 Ny. Feni 35 th 4 Ya a. OBH Syr 3x1 3 sd 4
b. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
c. Amoxicillin tab 3x1 3 sd 4
d. CTM 3x1 3 sd 4
13 15 Tn. Aripdan 32 th 4 Tidak a. OBH Syr 3x1 3 sd 4
b. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
c. Amoxicillin tab 3x1 3 sd 4
d. Loratadin 1x1 5
14 16 Ny. Fenny 27 th 2 Tidak a. GG 3x1 3 sd 4
b. CTM 3x1 3 sd 4
15 18 Ny. Kartini 45 th 3 Tidak a. GG 3x1 3 sd 4
b. CTM 3x1 3 sd 4
c. Vit. C 1x1 6
16 20 Ny. Enny 31 th 2 Tidak a. GG 3x1 3 sd 4
b. CTM 3x1 3 sd 4
17 21 Ny. Elni 36 th 2 Tidak a. GG 3x1 3 sd 4
b. CTM 3x1 3 sd 4
18 23 Ny. yamna 43 th 4 Ya a. Amoxicillin tab 3x1 3 sd 4
b. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
c. OBH syr 3x1 3 sd 4
d. Loratadin 1x1 3 sd 4
19 24 Ny. Dea 21 th 4 Ya a. Amoxicillin tab 3x1 3 sd 4
b. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
c. Dexamethasone 0,5 mg 3x1 3 sd 4
d. OBH syr 3x1 3 sd 4
20 25 Tn. Wira 37 th 3 Tidak a. GG 3x1 3 sd 4
b. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
c. B.Complek 1x1 3 sd 4
21 27 Ny. Suhaimi 40 th 3 Tidak a. GG 3x1 3 sd 4
b. CTM 3x1 3 sd 4
c. Dexamethasone 0,5 mg 3x1 3 sd 4
22 28 An. Dionda 13 th 3 Tidak a. GG 3x1 3 sd 4
b. CTM 3x1 3 sd 4
c. Paracetamol tab 2x1 3 sd 4
23 29 Tn. Khinphin 55 th 3 Tidak a. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
 b. CTM 3x1 3 sd 4
c. GG 3x1 3 sd 4
24 30 Ny. Maryana 42 th 3 Tidak a. GG 3x1 3 sd 4
b. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
c. CTM 3x1 3 sd 4
25 31 Tn. Rochadi 53 th 3 Tidak a. OBH Syr 3x1 3 sd 4
b. Dexamrthasone 0,5mg 3x1 3 sd 4
c. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4

Mengetahui, Kelapa Kampit, 2 September 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit Pengelola Obat Puskesmas

SUPARDI,SKM FIFTHA AGUSTINA

NIP.19750704 199803 1005 NIP.19840815 2009 042001
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
PUSKESMAS : KELAPA KAMPIT BULAN : AGUSTUS
KABUPATEN : KELAPA KAMPIT TAHUN : 2018
PROVINSI : BANGKA BELITUNG

No Tanggal Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Obat Lama Sesuai
Item Obat Ya/Tidak Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
1 1 Tn. Aryandi 36 th 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 sd 4
b. B.Complek 2x1 3 sd 4
2 2 Ny. Asiyah 22 th 1 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 sd 4
3 3 Tn. Edy 32 th 1 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 sd 4
4 4 Ny.Royani 45 th 3 Tidak a. Kalk 2x1 3 sd 4
b. Natrium Diklofenak 2x1 3 sd 4
c. Dexamethasone 0,5 mg 2x1 3 sd 4
5 6 Ny. Yanti 48 th 4 Tidak a. Kalk 2x1 3 sd 4
b. Natrium Diklofenak 2x1 3 sd 4
c. B.Complek 2x1 3 sd 4
d. Dexamethasone 0,5 mg 2x1 3 sd 4
6 7 Ny. Vera 38 th 4 Tidak a. Kalk 2x1 3 sd 4
b. Natrium Diklofenak 2x1 3 sd 4
c. B.Complek 2x1 3 sd 4
d. Dexamethasone 0,5 mg 2x1 3 sd 4
7 8 Tn. Joniarto 34 th 3 Tidak a. Kalk 2x1 3 sd 4
b. B.Complek 2x1 3 sd 4
c. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
8 9 Ny. Jamalinah 80 th 3 Tidak a. Kalk 2x1 3 sd 4
b. B.Complek 2x1 3 sd 4
c. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
9 10 Tn. Yudi 45 th 4 Tidak a. Kalk 2x1 3 sd 4
b. B.Complek 2x1 3 sd 4
c. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
d. Natrium diklofenak 2x1 3 sd 4
10 11 Ny. Trisnawati 41 th 2 Tidak a. Kalk 1x1 5
b. Natrium Diklofenak 1x1 5
11 13 Tn. Khoirul Efen58 th 1 Tidak a. Natrium Diklofenak 2x1 3 sd 4
12 14 Ny. Rosdiati 50 th 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 sd 4
b. B.Complek 2x1 3 sd 4
13 15 Ny. Yosi 30 th 2 Tidak a. Natrium Diklofenak 2x1 3 sd 4
b. B.Complek 2x1 3 sd 4
14 16 Tn. Seliman 51 th 2 Tidak a. Paracetamol tab 2x1 3 sd 4
b. Vit. B1 1x1 10
15 18 Ny. Maryuni 53 th 3 Tidak a. Natrium Diklofenak 2x1 3 sd 4
b. B.Complek 2x1 3 sd 4
c. Kalk 2x1 3 sd 4
16 20 Tn. Raswan 70 th 1 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 sd 4
17 21 Tn. Saidi 83 th 2 Tidak a. Vit. B1 1x1 3 sd 4
b. Kalk 1x1 3 sd 4
18 23 Ny. Samsiati 68 th 3 Tidak a. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
b. Kalk 3x1 3 sd 4
c. B.Complek 2x1 3 sd 4
19 24 Ny. Hamidah 30 th 2 Tidak a. Kalk 2x1 3 sd 4
b. B.Complek 2x1 3 sd 4
20 25 Ny. Rosmala 26 th 1 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 sd 4
21 27 Ny. Purnawati 48 th 3 Tidak a. Natrium Diklofenak 2x1 3 sd 4
b. Kalk 2x1 3 sd 4
c. B.Complek 2x1 3 sd 4
22 28 Ny. Minarni 56 th 2 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 sd 4
b. B.Complek 2x1 3 sd 4
23 29 Ny. Harsamiati 58 th 2 Tidak a. Natrium Diklofenak 2x1 3 sd 4
b. Kalk 2x1 3 sd 4
24 30 Tn. Supryadi 19 th 1 Tidak a. Asam Mefenamat 3x1 3 sd 4
25 31 Tn. Juhairi 76 th 2 Tidak a. Kalk 2x1 3 sd 4
b. B.Complek 2x1 3 sd 4

Mengetahui, Kelapa Kampit, 2 September 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit Pengelola Obat Puskesmas

SUPARDI,SKM FIFTHA AGUSTINA

NIP.19750704 199803 1005 NIP.19840815 2009 042001
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE
PUSKESMAS : KELAPA KAMPIT BULAN : AGUSTUS
KABUPATEN : KELAPA KAMPIT TAHUN : 2018
PROVINSI : BANGKA BELITUNG

No Tanggal Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Obat Lama Sesuai
Item Obat Ya/Tidak Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
1 2 Ny. Desi Lavati 37 th 4 Tidak a. Antasida tab 3x1 3 sd 4
b. Paracetamol tab 2x1 3 sd 4
c. Loperamide HCL 3x1 3 sd 4
d. Oralit 3x1 3 sd 4
2 4 Ny. Beta Sari 27 th 3 Ya a. Loperamide HCL 3x1 3 sd 4
b. Cotrimoxasole tab 2x2 3 sd 4
c. B.Complek 2x1 3 sd 4
3 6 Tn. Sugianto 25 th 4 Ya a. Antasida tab 3x1 3 sd 4
b. Cotrimoxasole tab 2x2 3 sd 4
c. Loperamide HCL 3x1 3 sd 4
d. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
4 8 Tn. Junaidi 60 th 4 Tidak a. New Antides 2x2 3 sd 4
5 11 An. Novelia 5 th 2 Tidak a. Zink 1x1 10
b. Oralit 3x1 3 sd 4
6 13 Tn. Sumarno 28 th 2 Tidak a. Loperamide HCL 3x1 3 sd 4
b. Antasida tab 3x1 3 sd 4
7 14 Tn. Aden 21 th 3 Tidak a. Loperamide HCL 3x1 3 sd 4
b. Antasida tab 3x1 3 sd 4
c. Zink 2x1 3 sd 4
8 15 Tn. Idan 19 th 4 Ya a. Loperamide HCL 3x1 3 sd 4
b. Cotrimoxasole tab 2x2 3 sd 4
c. Zink 1x1 10
d. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
9 16 Tn. Syahpandi 51 th 4 Ya a. Loperamide HCL 3x1 3 sd 4
b. Cotrimoxasole tab 2x2 3 sd 4
c. Zink 1x1 3 sd 4
d. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
10 18 Tn. Supriadi 31 th 3 Tidak a. Loperamide HCL 3x1 3 sd 4
b. Oralit 3x1 3 sd 4
c. Papaverin 3x1 3 sd 4
11 21 Tn. Misyono 35 th 4 Tidak a. Loperamide HCL 2x1 3 sd 4
b. Antasida tab 3x1 3 sd 4
c. Papaverin 3x1 3 sd 4
d. Oralit 1x1 5
12 23 Ny. Sukarmi 43 th 3 Ya a. Antasida tab 3x1 3 sd 4
b. Cotrimoxasole tab 2x2 3 sd 4
c. Loperamide HCL 3x1 3 sd 4
13 25 Tn. Herman 39 th 3 Tidak a. Loperamide HCL 3x1 3 sd 4
b. Oralit 3x1 3 sd 4
c. Papaverin 3x1 3 sd 4
14 27 Ny. Jahina 54 th 2 Tidak a. New Antides 2x1 3 sd 4
b. Antasida tab 3x1 3 sd 4
15 28 Ny. Adenti 22 th 4 Tidak a. Antasida syr 3x1 3 sd 4
b. Paracetamol tab 3x1 3 sd 4
c. Loperamide HCL 2x1 3 sd 4
d. Oralit 1x1 5
16 29 Tn. Aditya 31 th 3 Tidak a. Papaverin 3x1 3 sd 4
b. Antasida tab 3x1 3 sd 4
c. Oralit 1x1 5
17 31 Ny. Marlina 38 th 1 Tidak a. New Antides 3x1 3 sd 4

Mengetahui, Kelapa Kampit, 2 September 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit Pengelola Obat Puskesmas

SUPARDI,SKM FIFTHA AGUSTINA

NIP.19750704 199803 1005 NIP.19840815 2009 042001