Anda di halaman 1dari 3

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN,PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN

LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

NO TANGGAL Jenis peralatan Petugas pemantau Hasil Penyebab Ket.


1

4
BUKTI TINDAK LANJUT
PEMANTAUAN,PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

No Hasil Monitoring Tindak lanjut Rencana monitoring selanjutnya


BUKTI PERBAIKAN
PEMANTAUAN,PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

NO PERMASALAHAN PERBAIKAN KETERANGAN

Anda mungkin juga menyukai