PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAAL MERAH II
Jalan Lingkar Selatan II No. 68 Rt. 45 Kec.Paal Merah
Email : Puskesmas_paalmerah2@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
Nomor : KS.03.00 / /PKM.PM.II/2022
KEPALA PUSKESMAS PAAL MERAH II KOTA JAMBI

I. Dasar :
1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 050/3708 Tahun 2020 tentang Hasil Verifikasi dan Validasi
Pemutakhiran Klasifikasi, Kodefikasi dan Nomenklatur Perencanaan Pembangunan dan Keuangan
Daerah dengan Menu Rincian Kegiatan DAK Non Fisik TA 2022 Jenis Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 02 Tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana
Alokasi Khusus NonFisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Walikota Jambi Nomor Tahun 2022 tentang Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintahan Kota Jambi.

MEMERINTAHKAN:

II. Kepada:
NO NAMA NIP/Pangkat Gol JABATAN
1. Puji Rahayuni, S.Gz 19720825 199703 2 004 Penanggung Jawab program gizi
Pembina/IVa Puskesmas Paal Merah II Kota Jambi

2. Alastri Kusumawati, Amd.Far 19801114 201101 2 009 Penanggung Jawab Gudang Obat
Pengatur Tk.I/IId Puskesmas Paal Merah II Kota Jambi

III. Untuk :
1. Melaksanakan Tugas melakukan Perjalanan Dinas Dalam Kota (Untuk Petugas Puskesmas) dalam
rangka melaksanakan Pendampingan dan Evaluasi Pelaksanaan Tablet Tambah Darah Remaja
Putri di SMK Yadika Kota Jambi pada Sub Kegiatan Pengelolaan Kesehatan Pada Usia Pendidikan
dasar (DAK Non Fisik BOK) di Wilayah Kerja Puskesmas Paal Merah II Kota Jambi Tahun Anggaran
2022
2. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 10 Januari 2022
3. Melaporkan diri kepada Pejabat Setempat guna pelaksanaan tugas tersebut dan kepada pihak yang
terkait dalam pelaksanaan tugas ini diharapkan bantuannya.
4. Melaksanakan tugas tersebut dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan
tugas kepada Pejabat yang berwenang.

IV. Demikian untuk diketahui dan diberikan kepada Pejabat/Pegawai sebagaimana dimaksud diatas untuk
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Dikeluarkan di : Kota Jambi

Tanggal : 10 Januari 2022

Kepala Sekolah SMK Yadika Kepala Puskesmas Paal Merah II

Kota Jambi Kota Jambi

drg. Ani Sinta Dinar Sitohang

NIP. 19650705 199203 2 009
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAAL MERAH II
Jalan Lingkar Selatan II No. 68 Rt. 45 Kec.Paal Merah
Email : Puskesmas_paalmerah2@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
Nomor : KS.03.00 / /PKM.PM.II/2022
KEPALA PUSKESMAS PAAL MERAH II KOTA JAMBI

I. Dasar :
1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 050/3708 Tahun 2020 tentang Hasil Verifikasi dan Validasi
Pemutakhiran Klasifikasi, Kodefikasi dan Nomenklatur Perencanaan Pembangunan dan Keuangan Daerah
dengan Menu Rincian Kegiatan DAK Non Fisik TA 2022 Jenis Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 02 Tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi
Khusus NonFisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Walikota Jambi Nomor Tahun 2022 tentang Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan
Kota Jambi.

MEMERINTAHKAN:

II. Kepada:
NO NAMA NIP/Pangkat Gol JABATAN
1. Puji Rahayuni, S.Gz 19720825 199703 2 004 Penanggung Jawab Program Gizi
Pembina/IVa Puskesmas Paal Merah II Kota Jambi

2. Minarti, AM.KEB 19731214 199302 2 001 Penanggung Jawab PKPR

Penata Tk.I/IIId Puskesmas Paal Merah II Kota Jambi

III. Untuk :
1. Melaksanakan Tugas melakukan Perjalanan Dinas Dalam Kota (Untuk Petugas Puskesmas) dalam rangka
melaksanakan Pendampingan dan Evaluasi Pelaksanaan Tablet Tambah Darah Remaja Putri di SMK
Al Irsyad Kota Jambi pada Sub Kegiatan Pengelolaan Kesehatan Pada Usia Pendidikan dasar (DAK Non
Fisik BOK) di Wilayah Kerja Puskesmas Paal Merah II Kota Jambi Tahun Anggaran 2022
2. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 11 Januari 2022
3. Melaporkan diri kepada Pejabat Setempat guna pelaksanaan tugas tersebut dan kepada pihak yang terkait
dalam pelaksanaan tugas ini diharapkan bantuannya.
4. Melaksanakan tugas tersebut dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugas
kepada Pejabat yang berwenang.

IV. Demikian untuk diketahui dan diberikan kepada Pejabat/Pegawai sebagaimana dimaksud diatas untuk
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Dikeluarkan di : Kota Jambi

Tanggal : 11 Januari 2022

Kepala Sekolah SMK Al Irsyad Kepala Puskesmas Paal Merah II

Kota Jambi Kota Jambi

drg. Ani Sinta Dinar Sitohang

NIP. 19650705 199203 2 009
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAAL MERAH II
Jalan Lingkar Selatan II No. 68 Rt. 45 Kec.Paal Merah
Email : Puskesmas_paalmerah2@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
Nomor : KS.03.00 / /PKM.PM.II/2022
KEPALA PUSKESMAS PAAL MERAH II KOTA JAMBI

I. Dasar :
1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 050/3708 Tahun 2020 tentang Hasil Verifikasi dan Validasi
Pemutakhiran Klasifikasi, Kodefikasi dan Nomenklatur Perencanaan Pembangunan dan Keuangan Daerah
dengan Menu Rincian Kegiatan DAK Non Fisik TA 2022 Jenis Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 02 Tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi
Khusus NonFisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Walikota Jambi Nomor Tahun 2022 tentang Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan
Kota Jambi.

MEMERINTAHKAN:

II. Kepada:
NO NAMA NIP/Pangkat Gol JABATAN
1. Puji Rahayuni, S.Gz 19720825 199703 2 004 Penanggung Jawab Program Gizi
Pembina/IVa Puskesmas Paal Merah II Kota Jambi

2. Hafiza, SKM 19651030 198703 2 005 Penanggung Jawab Program

Pembina/IVa Promkes Puskesmas Paal Merah II
Kota Jambi

III. Untuk :
1. Melaksanakan Tugas melakukan Perjalanan Dinas Dalam Kota (Untuk Petugas Puskesmas) dalam rangka
melaksanakan Pendampingan dan Evaluasi Pelaksanaan Tablet Tambah Darah Remaja Putri di SMA
Yadika Kota Jambi pada Sub Kegiatan Pengelolaan Kesehatan Pada Usia Pendidikan dasar (DAK Non
Fisik BOK) di Wilayah Kerja Puskesmas Paal Merah II Kota Jambi Tahun Anggaran 2022
2. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 13 Januari 2022
3. Melaporkan diri kepada Pejabat Setempat guna pelaksanaan tugas tersebut dan kepada pihak
yang terkait dalam pelaksanaan tugas ini diharapkan bantuannya.
4. Melaksanakan tugas tersebut dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan
tugas kepada Pejabat yang berwenang.

IV. Demikian untuk diketahui dan diberikan kepada Pejabat/Pegawai sebagaimana dimaksud diatas untuk
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Dikeluarkan di : Kota Jambi

Tanggal : 13 Januari 2022

Kepala Sekolah SMA Yadika Kepala Puskesmas Paal Merah II

Kota Jambi Kota Jambi

drg. Ani Sinta Dinar Sitohang

NIP. 19650705 199203 2 009
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAAL MERAH II
Jalan Lingkar Selatan II No. 68 Rt. 45 Kec.Paal Merah
Email : Puskesmas_paalmerah2@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
Nomor : KS.03.00 / /PKM.PM.II/2022
KEPALA PUSKESMAS PAAL MERAH II KOTA JAMBI

I. Dasar :
1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 050/3708 Tahun 2020 tentang Hasil Verifikasi dan Validasi
Pemutakhiran Klasifikasi, Kodefikasi dan Nomenklatur Perencanaan Pembangunan dan Keuangan Daerah
dengan Menu Rincian Kegiatan DAK Non Fisik TA 2022 Jenis Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 02 Tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi
Khusus NonFisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Walikota Jambi Nomor Tahun 2022 tentang Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan
Kota Jambi.

MEMERINTAHKAN:

II. Kepada:
NO NAMA NIP/Pangkat Gol JABATAN
1. Puji Rahayuni, S.Gz 19720825 199703 2 004 Penanggung Jawab Program Gizi
Pembina/IVa Puskesmas Paal Merah II Kota Jambi

2. Desy Indawaty, AMKG 19721226 199203 2 005 Penanggung Jawab Program UKS
Penata Tk.I/IIId Puskesmas Paal Merah II Kota Jambi

III. Untuk :
1. Melaksanakan Tugas melakukan Perjalanan Dinas Dalam Kota (Untuk Petugas Puskesmas) dalam rangka
melaksanakan Pendampingan dan Evaluasi Pelaksanaan Tablet Tambah Darah Remaja Putri di SMP
Negeri 4 Kota Jambi pada Sub Kegiatan Pengelolaan Kesehatan Pada Usia Pendidikan dasar (DAK Non
Fisik BOK) di Wilayah Kerja Puskesmas Paal Merah II Kota Jambi Tahun Anggaran 2022
2. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 14 Januari 2022
3. Melaporkan diri kepada Pejabat Setempat guna pelaksanaan tugas tersebut dan kepada pihak
yang terkait dalam pelaksanaan tugas ini diharapkan bantuannya.
4. Melaksanakan tugas tersebut dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan
tugas kepada Pejabat yang berwenang.

IV. Demikian untuk diketahui dan diberikan kepada Pejabat/Pegawai sebagaimana dimaksud diatas untuk
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Dikeluarkan di : Kota Jambi

Tanggal : 14 Januari 2022

Kepala Sekolah SMP Negeri 4 Kepala Puskesmas Paal Merah II

Kota Jambi Kota Jambi

drg. Ani Sinta Dinar Sitohang

NIP. 19650705 199203 2 009
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAAL MERAH II
Jalan Lingkar Selatan II No. 68 Rt. 45 Kec.Paal Merah
Email : Puskesmas_paalmerah2@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
Nomor : KS.03.00 / /PKM.PM.II/2022
KEPALA PUSKESMAS PAAL MERAH II KOTA JAMBI

I. Dasar :
1. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 050/3708 Tahun 2020 tentang Hasil Verifikasi dan Validasi
Pemutakhiran Klasifikasi, Kodefikasi dan Nomenklatur Perencanaan Pembangunan dan Keuangan Daerah
dengan Menu Rincian Kegiatan DAK Non Fisik TA 2022 Jenis Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 02 Tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi
Khusus NonFisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Walikota Jambi Nomor Tahun 2022 tentang Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan
Kota Jambi.

MEMERINTAHKAN:

II. Kepada:
NO NAMA NIP/Pangkat Gol JABATAN
1. Puji Rahayuni, S.Gz 19720825 199703 2 004 Penanggung Jawab Program Gizi
Pembina/IVa Puskesmas Paal Merah II Kota Jambi

2. Minarti, AM.KEB 19731214 199302 2 001 Penanggung Jawab Program PKPR

Penata Tk.I/IIId Puskesmas Paal Merah II Kota Jambi

III. Untuk :
1. Melaksanakan Tugas melakukan Perjalanan Dinas Dalam Kota (Untuk Petugas Puskesmas) dalam rangka
melaksanakan Pendampingan dan Evaluasi Pelaksanaan Tablet Tambah Darah Remaja Putri di SMP Al
Irsyad Kota Jambi pada Sub Kegiatan Pengelolaan Kesehatan Pada Usia Pendidikan dasar (DAK Non Fisik
BOK) di Wilayah Kerja Puskesmas Paal Merah II Kota Jambi Tahun Anggaran 2022
2. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 18 Januari 2022
3. Melaporkan diri kepada Pejabat Setempat guna pelaksanaan tugas tersebut dan kepada pihak
yang terkait dalam pelaksanaan tugas ini diharapkan bantuannya.
4. Melaksanakan tugas tersebut dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan
tugas kepada Pejabat yang berwenang.

IV. Demikian untuk diketahui dan diberikan kepada Pejabat/Pegawai sebagaimana dimaksud diatas untuk
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Dikeluarkan di : Kota Jambi

Tanggal : 18 Januari 2022

Kepala Sekolah SMP Al Irsyad Kepala Puskesmas Paal Merah II

Kota Jambi Kota Jambi

drg. Ani Sinta Dinar Sitohang

NIP. 19650705 199203 2 009
 LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM KOTA

I. Dasar Penugasan : Surat Tugas No. PEG.00/ /BOK/PKM.PM.II/2022

Tanggal 2022

II. Tanggal Pelaksanaan :

III. Tujuan Kegiatan :

IV. Sub Kegiatan :

V. Hasil Kegiatan :

Kesimpulan :
Saran :

Yang melaksanakan tugas

1.
2.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Paal Merah II
Kota Jambi

drg. Ani Sinta Dinar Sitohang

Nip 19650705 199203 2 009