PENCABUTAN AKDR

No.Dokumen :

UPTD
DAFTAR No. Revisi :
Tanggal
PUSKESMAS
PAAL MERAH II
TILIK Terbit
:
Halaman : 1/2

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas menyapa pasien dan
memperkenalkan diri ?
2 Apakah petugas menanyakan tujuan dari
kujungan pasien ?
3 Apakah petugas menanyakan alasan pasien
mencabut AKDR?
4 Apakah petugas menanyakan kepada klien
tujuan KB selanjutnya ?
5 Apakah petugas menjelaskan proses
pencabutan AKDR dan setelah pencabutan ?
6 Apakah petugas memastikan pasien telah
mengosongkan kandung kemihnya dan
mencuci daerah genitalia ?
7 Apakah petugas membantu pasien naik ke
meja pemeriksaan ?
8 Apakah petugas mencuci tangan dengan air
dan sabun lalu mengeringkannya dengan kain
bersih ?
9 Apakah petugas memakai sarung tangan steril
?

10 Apakah petugas mengatur tempat dan alat

steril ?

11 Apakah petugas melakukan pemeriksaan

bimanual?

12 Apakah petugas memasang speculum pada

vagina ?
13 Apakah petugas mengusap vagina dan servik
dengan cairan antisepsik ?
14 Apakah petugas menjepit benang yang dekat
dengan servik dengan klem ?
15 Apakah petugas menarik keluar benang AKDR
dengan hati-hati ?
16 Apakah petugas menunjukkan AKDR kepada
pasien ?
17 Apakah petugas mengeluarkanspekulum
dengan hati-hati ?
18 Apakah petugas merendam semua peralatan
yang sudah dipakai dalam larutan klorin ?
19 Apakah petugas membuang bahan-bahan
yang sudah tidak dipakai lagi ketempat yang
sudah disediakan?
20 Apakah petugas mencelupkan kedua tangan
yang masih memakai sarung tangan kedalam
larutan klorin 0,5%,kemudian melepaskan
dalam keadaan terbalik dan merendam dalam
larutan klorin tersebut?
21 Apakah petugas mencuci tangan pakai sabun
dan air mengalir ?
22 Apakah petugas mengamati selama 5 menit
sebelum memperbolehkan klien pulang ?

23 Apakah petugas mendiskusikan apa yang

harus dilakukan bila klien mengalami
masalah ?
24 Apakah petugas meminta klien untuk
mengulangi kembali penjelasan yang telah di
berikan ?

25 Apakah petugas menjawab semua pertanyaan

klien?

26 Apakah petugas mengulangi kembali

keterangan tentang pilihan kontrasepsi yang
tersedia dan resiko keuntungan dari masing-
 masing alkon ?

27 Apakah petugas membantu klien untuk

menentukan alkon sementara sampai dapat
memutuskan alkon baru yang akan dipakai ?
28 Apakah petugas membuat rekam medik
tentang pencabutan AKDR?

Jambi, 2017
Pelaksana/Auditor