Contoh Pencatatan Naratif :

1. (Tanggal 12 Mei 2004, di KIA Puskesmas)

Ibu Yanti, hamil yang kedua kalinya, yang pertama lahir di dukun, anak sekarang umur 2 1/2
tahun, sehat. Waktu lahir ada perdarahan, tidak banyak, kata dukun itu biasa. Sejak Januari 2004 tidak
menstruasi, Desember 2003 masih dapat, hanya 3 hari, biasanya 5 hari sekarang masih mual, kadang
muntah, tidak ada mules-mules, hanya kadang-kadang rasa kencang di perut bawah. Ibu tidak bekerja di
luar rumah, kadang membantu ke sawah, masak, mencuci pakaian dilakukan sendiri, menyusui anak
pertama sampai 2 tahun, suami tani, tamat SD, tinggal serumah dengan mertua.

2.

Tanggal/Waktu Catatan Bidan

03 Maret 2019 Luka Postsectio sesarea terasa panas, balutan luka ada
perdarahan, luka nyeri bila disentuh. Balutan luka dibuka
dilakukan perawatan luka. Dokter diberi tahu adanya perdarahan
dan jahitan ada yang terbuka, suhu 380c, instruksi dokter pasang
IV (infus intrafena) di tempat lain

Bidan

Nama dan tanda tangan

Contoh Pengkajian Flow Sheet/Cheklist :

1. Pengkajian Luka

Tanggal

Kriteria Luka 17/9/2012 18/9/2012 20/9/2012

A P A P A P
Ukuran luka
Jaringan nikrotik
Jaringan nikrotik yang
lekat
Bau
Kelembutan batas/ tepi
luka
Tambahan balutan per
shift
Pengobatan luka
Keterangan : A = Tidak ada

P = Ada
2. Cheklist Keterampilan KB Suntik

Nama Mahasiswa : Observer :

Hari/Tanggal : Nilai :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai 0 1 2
Menjelaskan tujuan, prosedur KB suntik dan meminta persetujuan
1 medik
2 : melakukan 3 item
1 : hanya melakukan 1-2 item
0 : tidak melakukan keduanya
Memastikan kebutuhan ibu akan KB suntik
2 2 : mengkaji kebutuhan ibu akan KB suntik
0 : tidak mengkaji kebutuhan ibu
Mencuci tangan dengan benar di bawah air mengalir dan dibersihkan
3 dengan handuk kering
2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Menyiapkn semua peralatan (bak instrument, spuit 3cc, kapas alcohol,
4 handscoon, bengkok)
2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Memeriksa tanggal kadaluarsa obat suntik
5 2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Mengatur posisi klien untuk penyuntikan di daerah bokong
6 2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Kocok dengan baik vial, hingga semua obat larut
7 Membiarkan kuliat mongering dengan sendirinya sebelum
memberikan suntikan
2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Buka penutup plastik atau logam tanpa menyentuh penutup karet
8 2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Membuka kemasan spuit dan jarum suntik tanpa terkontaminasi
9 2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
 Memakai handscoon dengan benar
10 2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Mengencangkan jarum suntik pada tabung spuitnya dengan memegang
11 pangkal jarum suntik dan tabung suntik (penutup jarum jangan dibuka)
2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Buka penutup jarum tusukkan jarum suntik ke dalam vial melalui
12 penutup karet,putar vial hingga terbalik dan memasukkan obat ke
dalam tabung spuit dengan cara menarik penghisap spuitnya
2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Cabut jarum dari penutup vial, pegang spuit dengan jarum spuit
13 mengarah ke atas secara vertikal, keluarkan udara yang ada dalam
tabung tabung spuit dengan cara mendorong penghisap spuitnya
2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
14 Membersihkan kulit tempat suntikan menggunakan kapas alkohol
dengan gerakan melingkar ke arah luar tempat