CHECKLIST KETERAMPILAN KB SUNTIK

Nama Mahasiswa : Observer :

Hari / Tanggal : Nilai :

Nilai
No Aspek Yang Dinilai
0 1 2
Menjelaskan tujuan, prosedur KB suntik dan meminta
persetujuan medik
2 : melakukan 3 item
1 : hanya melakukan 1 – 2 item
0 : tidak melakukan keduanya
Memastikan kebutuhan ibu akan KB suntik .
2 : mengkaji kebutuhan ibu akan KB suntik
0 : tidak mengkaji kebutuhan ibu
Mencuci tangan dengan benar dibawah air mengalir dan
dibersihkan dengan handuk kering
3. 2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Menyiapkan semua peralatan (bak instrumen, spuit 3 cc,
kapas alkohol, handscoon, bengkok)
2 : Melakukan dengan tepat
1 : Melakukan kurang tepat
0 : Tidak melakukan
Memeriksa tanggal kadaluarsa obat suntik
2 : melakukan dengan tepat
5.
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Mengatur posisi klien untuk penyuntikan di daerah
bokong
6. 2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
7. Kocok dengan baik vial, hingga semua obat larut
Membiarkan kulit mengering dengan sendirinya sebelum
memberikan suntikan
 2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Buka penutup plastik atau logam tanpa menyentuh
penutup karet
8. 2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Membuka kemasan spuit dan jarum suntik tanpa
terkontaminasi
9. 2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Memakai handscoon dengan benar
2 : melakukan dengan tepat
10.
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Mengencangkan jarum suntik pada tabung spuitnya
dengan memegang pangkal jarum suntik dan tabung
suntik (penutup jarum jangan dibuka)
11.
2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Buka penutup jarum tusukkan jarum suntik ke dalam vial
melalui penutup karet, putar vial hingga terbalik dan
masukkan obat ke dalam tabung spuit dengan cara
12.menarik penghisap spuitnya
2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Cabut jarum dari penutup vial, pegang spuit dengan jarum
spuit mengarah ke atas secara vertikal, keluarkan udara
yang ada dalam tabung spuit dengan cara mendorong
13.penghisap spuitnya
2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
14.Membersihkan kulit tempat suntikan menggunakan kapas
alkohol dengan gerakan melingkar ke arah luar tempat
 suntikan
2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Membiarkan kulit mengering dengan sendirinya sebelum
memberikan suntikan
15.2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Tusukkan jarum ke dalam otot hingga pangkal jarum
suntik (1/3 sias bagian atas)
16.2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Lakukan aspirasi dengan menarik penghisap spuit
2 : melakukan dengan tepat
17.
1: melakukan kurang tepat
0: tidak melakukan
Suntikkan obat suntik secara perlahan sampai seluruh
obat masuk
18.2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Cabut jarum suntik secara cepat
2 : melakukan dengan tepat
19.
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Tekan tempat bekas jarum suntik menggunakan kapas
alkohol, jangan menggosok
2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Sedot larutan klorin 0,5 % kedalam tabung spuit,
keluarkan lagi lalu lepaskan jarum dari tabung spuit
2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
22.Buang jarum atau spuit ke dalam tempat khusus
 2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Lepaskan handscoon yang telaah digunakan, buang ke
tempat sampah medis
23.2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Cuci tangan di air mengalir dan keringkan dengan
menggunakan handuk kering
24.2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Mengisi kartu peserta KB dan menyerahkan pada klien
2 : melakukan dengan tepat
25.
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Memberitahu tanggal suntik kembali
2 : melakukan dengan tepat
26.
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
Melakukan pencatatan pada buku register/catatan akseptor
KB
27.2 : melakukan dengan tepat
1 : melakukan kurang tepat
0 : tidak melakukan
N = (jumlah skor-4) x 2