KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan Bulan November Tahun Dua Ribu Dua
Puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Khabib

NIK : 3374101309700001
Jabatan : Direktur PT Multi Anugrah Prima Mandiri
Alamat : Jl. Bukit Kenanga II No. 345 Kel. Sendangmulyo, Kec. Tembalang, Kota
Semarang

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa :

1. Harga barang yang dikirimkan adalah harga yang wajar pada saat ini;
2. Bersedia untuk diaudit oleh Aparat Pengawas Intern Pemerintah (APIP)/Badan
Pemeriksa Keuangan dan Pembangunan/Instansi Pemeriksa lainnya sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. Bersedia dan sanggup menindaklanjuti hasil audit.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam rangka pelaksanaan pekerjaan

pengadaan barang Perbekalan Kesehatan Tanggap Darurat Covid-19 (Rapid Test
Covid-19) dalam rangka screening Petugas PPK dan PPS pada Puskesmas Kemusu
Kabupaten Boyolali Tahun 2020 tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini

bersedia mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Yang Membuat Pernyataan,

PT Multi Anugrah Putra Mandiri

Muhammad Khabib
Direktur
 KOP PERUSAHAAN

JUMLAH, JENIS DAN SPESIFIKASI BARANG

I. JENIS DAN JUMLAH BARANG

N Harga
Jenis Barang Satuan Kuantitas Total Harga
o Satuan
1. Rapid Test Covid-19 BOX/25
35 962.500 33.687.500
Clungene
Jumlah harga 33.687.500
PPN 10 % 3.368.750
Total Harga 37.056.250

II. SPESIFIKASI DAN GAMBAR

Yang Membuat Pernyataan,

PT Multi Anugrah Putra Mandiri

Muhammad Khabib
Direktur