Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Murung Raya
di-

No : /PKM/ / /
Lampiran :-
Perihal : Penerbitan Izin Operasional Puskesmas

Berdasarkan Surat Kepala Kesehatan Tanggal Mei 2017 dengan perihal penerbitan izin
Operasional Puskesmas, maka kami lampirkan dokumen :

a. Surat Keputusan dari Bupati terkait Kategori Puskesmas

b. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi bangunan, prasarana, peralatan kesehatan dan
ketenagaan (Profil kesehatan, format data dasar)
c. Permohonan Surat izin Operasional
d. Surat Pernyataan
e. Struktur Organisasi
f. Rekening Listrik
g. NPWP Puskesmas
h. Distribusi Pegawai
i. Tupoksi
j. Surat Izin Kerja
k. Kartu Infentaris Ruangan
l. RKA
m. Instruksi Kerja

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

Tumbang Lahung, Mei 2017

Kepala Puskesmas

dr. Ria Fransiska Harianja

Nip. 19750917200903 2 002