DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KILAN

KECAMATAN BATANG CENAKU
Jln.Poros Desa Bukit Lipai NO/HP.082386372686 email.puskesmaskilan@yahoo.com

======================================================================

IZIN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

DI UPTD PUSKESMAS KILAN

AGENDA : PERIZINAN ALAT

TANGGAL : ......................................
JAM : ......................................
TEMPAT : ......................................
PEMBAHASAN : PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS YANG
MEMERLUKAN IZIN
PEMIMPIN : Kepala Puskesmas KILAN
PETUGAS : Pengelola Inventaris Puskesmas
LAPORAN KEGIATAN :
Beberapa peralatan medis/Non medis memerlukan izin
oerasional sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
Perizinan ini berguna untuk menjamin keamanan bagi pasien dan
petugas pemberi pelayanan. Dan izin setiap alat harus
diperbaharui secara berkala.
 DAFTAR ALAT YANG PERLU PERIZINAN

Masa
No Nama Alat/Merek Jumlah Ruangan Berlaku
Izin

Bukit Lipai, ..................

Mengetahui, Pengelola Barang Inventaris
Kepala Puskesmas Kilan

AISATUN,SST SUKARMAN
NIP.196706021989012001 NIP.196504101986031006
BUKTI PERIZINAN ALAT

1. SERTIFIKAT / SK ALAT