PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOKOYURLI

Jln. Dr. WahidinSudirohusodo No. 12 Kel. Leok II Kec. Biau Kab. Buol - 94563

BERITA ACARA KERUSAKAN BARANG

Nomor :900/……………../PPB/BAKB/RSUD/2019

Pada hari ini ........................................ Tanggal …………………………. Bulan

…………………. Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, ditemukan kerusakan pada
…………………………….. sebagai berikut :

1. Informasi Perangkat :

No Nama Perangkat Merek Kerusakan Keterangan

2. Kronologis :

3. Hasil Pemeriksaan/Analisa :

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

Kepala Ruangan / Penanggung Jawab Pengurus Barang

………………………………………….. Nursamsy
NIP. ……………………………………. Nip. 19810727 200604 1 013
Mengetahui
Sub Bagian Keuangan dan Aset

Prasitoresmi AK. Mentemas, SKM

NIP. 19881006 201101 1 007