EVALUASI KESESUAIAN

PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM

No. Dokumen : 079/DT/C/PKM-KSM/II/2019

No. Revisi : 0
DAFTAR
TILIK Tanggal
: 19 Februari 2019
Terbit

Halaman : 1/2

NAMA PETUGAS :

JABATAN :

TANGGAL PELAKSANAAN :

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas farmasi menginformasikan kepada

petugas medis tentang isi Formularium?
2. Apakah petugas farmasi mengambil sampling 5 resep
setiap hari?
3. Apakah petugas farmasi merekap data resep selama 1
bulan terakhir?
4. Apakah petugas farmasi mengumpulkan data dan
menghitung jenis obat yang tertulis diresep tetapi tidak
tersedia di Formularium Puskesmas?
5. Apakah petugas farmasi menghitung jumlah jenis obat di
Puskesmas yang tercantum di Formularium Obat
Puskesmas?
6. Apakah petugas farmasi menghitung presentase antara
obat yang tidak sesuai Formularium dengan jumlah jenis
obat di Puskesmas yang tercantum di Formularium?
7. Apakah petugas farmasi melaporkan hasil evaluasi
kesesuaian peresepan dengan formularium kepada
kepala Puskesmas?
8. Apakah Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil dari
evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
dengan melaksanakan pertemuan dalam rangka
pembinaan terhadap petugas penulis resep?
Jumlah

Compliance Rate (CR) = ...........%

Rencana Tindak Lanjut :

Petugas Pelaksana Kegiatan, Observer,

( ) ( )