Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI, MENGUASAI, DAN DAPAT MENGGUNAKAN

GADGET/TABLET/SMARTPHONE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
NIK :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Jenis Kelamin :
Merk dan Type Handphone, Contoh (Samsung, A51) :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki, menguasai dan dapat


menggunakan gadget/tablet/smartphone :

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagai mana mestinya.

______________, ___ Agustus 2020

Yang Menyatakan,

(NAMA PETUGAS)

Anda mungkin juga menyukai