GADGET/TABLET/SMARTPHONE
Nama Lengkap :
NIK :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Jenis Kelamin :
Merk dan Type Handphone, Contoh (Samsung, A51) :
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagai mana mestinya.
Yang Menyatakan,
(NAMA PETUGAS)