PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUGIH WARAS
Jl. Raya Sugih Waras Desa Sugih Waras
Kecamatan Rambang Kode Pos 31385
Email : sugihwaraspuskesmas@gmail.com

SKRINING VAKSINASI COVID-19

o
Nama : Suhu : C
Umur : Tekanan Darah : / mmHg
NIK :

No Pertanyaan Ya Tidak Tindak Lanjut

1. Apakah Anda sedang hamil? Jika YA, maka vaksinasi ditunda
sampai melahirkan
2. Apakah Anda sedang mengidap penyakit Jika YA, maka vaksinasi ditunda
autoimun seperti asma,pupus? jika dalam kondisi akut atau
belum terkendali
3. Apakah Anda sedang mendapatkan pengobatan Jika YA, maka vaksinasi ditunda
untuk gangguan pembekuan darah, defisiensi dan dirujuk
imun dan penerima produk darah / transfusi ?
4. Apakah anda sedang mendapat pengobatan Jika YA, maka vaksinasi ditunda
immunosupressant seperti kortikosteroid dan dan dirujuk
kemoterapi?
5. ApakahAnda memiliki riwayat penyakit jantung Jika YA, maka vaksinasi ditunda
berat dalam keadaan sesak? dan dirujuk
6. Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia Jika terdapat jawaban YA ≥ 3, maka
(≥ 60 tahun): vaksinasi idak dapat diberikan
1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik
10 anak tangga?
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?
3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11
penyakit (hipertensi, diabetes melitus, kanker,
penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal
jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri
sendi, stroke dan penyakit ginjal)?
4. Apakah anda mengalami kesulitan berjalan
kira-kira 100 sampai 200 meter?
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat
badan yang bermakna dalam setahun
terakhir?

Kesimpulan Sugih Waras,

Dokter Pemeriksa
Dapat diberikan vaksinasi

Vaksinasi ditunda

Tidak diberikan