DOKUMEN IKHTISAR ASURANSI MIKRO

BRINS KERUSAKAN TEMPAT USAHA

Nomor Peserta : KTW12268990723000001

Nama Peserta Asuransi : RIA AYU WARDANI
Alamat Peserta : KEDUNGDOWO 003 004 KEPUH NGUTER
Lokasi Resiko : KEDUNGDOWO 003 004 KEPUH NGUTER
Periode Pertanggungan : 04/07/2023 s.d 04/07/2024
Premi : Rp. 40,000.00
Jangka Waktu Pilihan : 1 Tahun

A. Ahli Waris
Nama : NARIYEM
Hubungan : Orang Tua
Alamat : KEDUNGDOWO 003 004 KEPUH NGUTER
Nomor Telepon : 081222222

B. Santunan
Santunan
: Rp. 5,000,000.00
Kebakaran
Santunan
: Rp. 0.00
Meninggal*
(Jika Peserta ikut meninggal dunia dalam musibah)

Catatan :

Apabila di kemudian hari diketahui adanya Peserta Asuransi Mikro BRINS Kerusakan Tempat Usaha
yang patut diduga melakukan penipuan klaim, maka PT. BRI Asuransi Indonesia mempunyai hak
penuh untuk meminta kembali pemberian santunan yang diterima oleh Peserta sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

This document created on 04/07/2023 14:22:14. Signature 41c3436f338e330e584cfb913912acbae36a5bce88ba2f3a47182be2dd8c3c9a