DOKUMEN IKHTISAR ASURANSI MIKRO

BRINS RUMAHKU

Nomor Peserta : FRB13265980124000004

Nama Peserta Asuransi : M FATHUN NADHOR S AG
DSN GONDANGSARI RT 06 RW 03 DS JABALSARI KEC
Alamat Peserta : SUMBERGEMPOL TULUNGAGUNG KAB. SUMBERGEMPOL
TULUNGAGUNG KAB.
Lokasi Resiko : Jabalsari RT.06 RW. 03 Sumbergempol Tulungagung
Periode Pertanggungan : 10/01/2024 s.d 10/01/2025
Premi : Rp. 50,000.00
Jangka Waktu Pilihan : 1 Tahun

A. Ahli Waris
Nama : Eni Purwaningsih
Hubungan : Istri
Alamat : Jabalsari RT.06 RW. 03 Sumbergempol Tulungagung
Nomor Telepon : 081332957297

B. Santunan
Santunan
: Rp. 15,000,000.00
Kebakaran
Santunan
: Rp. 5,000,000.00
Meninggal*
(Jika Peserta ikut meninggal dunia dalam musibah)

Catatan :

Apabila di kemudian hari diketahui adanya Peserta Asuransi Mikro BRINS RumahKu yang patut
diduga melakukan penipuan klaim, maka PT. BRI Asuransi Indonesia mempunyai hak penuh untuk
meminta kembali pemberian santunan yang diterima oleh Peserta sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

This document created on 10/01/2024 11:37:34. Signature 8e7a501b709da98c61db070ba7615489596ae869d876b7aaab8b874c8b964b97