USP SWAMITRA KUD SAWIT JAYA

email : swa.sawitjaya@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Letter of Discharge

Saya yang bertandatangan dibawah ini, SWAMITRA KUD SAWIT JAYA QQ LUGITO
sebagai Tertanggung menyatakan setuju dan telah menerima pembayaran klaim dari PT.
ASURANSI MEGA PRATAMA sebagai Penanggung sebesar Rp 5.555.559,- (lima juta lima
ratus lima puluh lima ribu lima ratus lima puluh sembilan rupiah) atas kerugian yang terjadi
pada tanggal 10 Juli 2022, sesuai persetujuan dalam surat tanggal 7 September 2022 yang telah
diajukan kepada kami dan kami menyatakan membebaskan PT. ASURANSI MEGA
PRATAMA sebagai penanggung sejak tanggal pernyataan ini dari kewajiban pembayaran
klaim lain, tanggung jawab hukum dan tuntutan dalam bentuk apapun juga dari pihak ketiga
untuk sebab dan atau hal yang sama seperti yang terdapat dalam ruang lingkup
pertanggungan polis PA Plus No. 1051109081900001 cert. 001225.

Mohon pembayaran klaim tersebut di transfer ke rekening saya sebagai berikut:

 Bank : KB BUKOPIN
 Alamat : Jl. Bangkinang-Petapahan KM 19 Suka Mulya
 Nomer Rekening (IDR) : 1002325221
 Atas Nama : SAWIT JAYA. KUD (SWAMITRA)

Dan jika dikemudian hari ternyata dapat dibuktikan bahwa pernyataan yang saya berikan tidak
benar maka saya bersedia secara sukarela untuk mengembalikan penggantian yang telah saya
terima seketika pada saat itu juga kepada PT. ASURANSI MEGA PRATAMA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila ada pernyataan yang berbeda dikemudian hari, maka tetap merujuk kepada pernyataan
ini.

Tempat : Desa Bukit Payung

Tanggal : 13 September 2022

Materai Rp 10.000,-

Dodi Afandi, SE
Manager Swamitra
USP SWAMITRA KUD SAWIT JAYA
email : swa.sawitjaya@yahoo.com