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PERMOHONAN PENANDATANGANAN

IJAZAH S3 (DOKTOR)
PASCASARJANA UIN ALAUDDIN MAKASSAR

1. Nama : ....................................................................
2. NIM : ....................................................................
3. Jenis Kelamin : ....................................................................
4. Tempat Tgl. Lahir : ....................................................................
5. Pekerjaan : ....................................................................
6. Alamat : ....................................................................
7. Kelurahan/Desa* : ....................................................................
8. Kecamatan : ....................................................................
9. Kota/Kabupaten* : ....................................................................
10. Provinsi : ....................................................................
11. Tanggal/Tahun Masuk : ....................................................................
12. Tanggal/Tahun Lulus : ....................................................................
13. Konsentrasi : ....................................................................
14. IPK : ....................................................................
15. No. Urut Alumni : ....................................................................
16. Tanggal Pengajuan
Penandatanganan Ijazah : ....................................................................
17. No. Seri Ijazah : Un.06/PI/PP.01.1/ /201..
18. No. Reg. PS.3 : ....................................................................
19. Judul Disertasi : ....................................................................
....................................................................
....................................................................

Samata, 2019
Mengetahui
An. Direktur Yang Bersangkutan
Wakil Direktur
Foto
3×4
Prof. Dr. H. Achmad Abu Bakar, M.Ag. …………………………….

NIP. 19700701 199403 1 001

Catatan :
* Coret Salah Satu

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