KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYNGKARA TK. III BENGKULU
ZJL. Veteran No. 2 Telp./Fax (0736) 22585 Bengkulu

RM 9 Lanjutan 3
MONITORING PASCA SEDASI/ANESTASI
Perawat Yang Menyerahkan: Perawat Yang Menerima: JAM MASUK : WIB
Obat-obatan
1.
2.
3.
4.
Infus/darah
41 38 220
40 32 200
39 28 180
38 24 160
37 20 180 140
36 16 160 120
35 12 140 100
34 8 120 80
33 100 60
32 80 40
31 60 20
30 40 0
temp RR N TD
SPO2
Skor nyeri
GCS
PUPIL/RC
CVP
Urine
Muntah/NGT
Perdarahan
Drainase
Terapi Oksigen
Tinggi Fundus Uteri
Kontrakasi uterus
Skor Bromage
Skor Aidrette/Steward
PADSS

JAM KEISTIMEWAAN TINDAKAN NAMA

Keadaan penderita saat kembali ke ruangan

Nadi : x/mnt Suhu : C Skor aldrette : Jam keluar : WIB
Tensi : mmHg SpO2 : % Skor steward : Perawat yang menyerahkan
Respirasi : x/mnt GCS : Skor Bromage : Perawat yang menerima
Skor nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PADSS : Pindah ke Pulang Ruangan ICU/NICU/PICU
PERAWAT RR DOKTER ANESTESI

(……………………………………………) (……………………………………...)