JOURNAL READING

“Insomnia Symtoms Predict Emotional Dysregulation,

Impulsivity And Suicidality In Depresive Bipolar II Patients
With Mixed Features”

Disusun Oleh :

Ika Rohaeti (1102012117)

Moch Barliansyah (1102012165)
Nanda Nurdaratahara (1102012189)
Aditya Nugraha Artar (1102013008)
Andini Zulmaeta (1102013027)

Konsulen Pembimbing :

dr. Suponco Eddi W Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Bag. Departement Ilmu Kesehatan Jiwa

Periode 27 Desember 2018 - 26 Januari 2019

RSUD Kelas B Kabupaten Subang

1
 Insomnia Symtoms Predict Emotional Dysregulation,
Impulsivity And Suicidality In Depresive Bipolar II Patients
With Mixed Features
Laura Palagini aGiada Cipollone aIsabella Masci aDanila Caruso aFrancescoluigi Paolilli aGiulio Per
ugi aDieter Riemann b
1. Departemen Kedokteran Klinis dan Eksperimental, Bagian Psikiatri, Universitas Pisa,
Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana (AOUP), Pisa, Italia. Alamat elektronik:
lpalagini@tiscali.it.

2. Departemen Kedokteran Klinis dan Eksperimental, Bagian Psikiatri, Universitas Pisa,

Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana (AOUP), Pisa, Itali

Latar Belakang: Gejala insomnia sangat erat hubungannya dengan Bipolar Disorder.

Tujuan kami melakukan penelitian ini adalah untuk menilai hubungan potensial antara

insomnia, disregulasi emosi dan bunuh diri pada pasien dengan Gangguan Bipolar.

Metode: Tujuh puluh tujuh pasien dengan Bipolar Disorder tipe II dengan episode

depresi dengan fitur campuran. Pasien dinilai dengan SCID-DSM-5, Indeks Keparahan

Insomnia (ISI), Kesulitan dalam Skala Pengaturan Emosi (DERS), Skala untuk Ide Bunuh

Diri (SSI) sambil mengevaluasi gejala manik dan depresi.

Hasil: Subjek dengan gejala insomnia dibandingkan dengan mereka yang tidak

menunjukkan skor yang lebih tinggi dalam skala DERS dan subskala, termasuk impulsif

, dan skala SSI. Gejala insomnia secara signifikan memprediksi keparahan gejala depresi,

disregulasi emosi, dan bunuh diri pada subjek dengan gangguan bipolar. Secara khusus,

insomnia berhubungan dengan kesulitan di beberapa bidang regulasi emosi termasuk

impulsif. Disregulasi emosi memediasi hubungan antara insomnia dan gejala depresi

secara signifikan (Z = 2,9, p = 0,004). Lebih lanjut, impulsif emosional memediasi

hubungan antara gejala insomnia dan bunuh diri (Z = 2.2, p = 0,03).

2
Kesimpulan: Dalam penelitian kami, pasien dengan gangguan bipolar yang menderita

insomnia mengalami keparahan gejala depresi dan bunuh diri yang lebih besar

dibandingkan dengan subyek tanpa insomnia. Insomnia dikaitkan dengan disregulasi

emosi, impulsif, dan bunuh diri. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menyelidiki

apakah fitur-fitur yang terakhir ini mungkin mendapat manfaat dari pengobatan insomnia

dini pada subjek dengan gangguan bipolar.

3
1. Pendahuluan

Gangguan mood meliputi spektrum kondisi yang dapat mencakup suasana hati yang

meningkat seperti mania / hipomania dan suasana hati yang depresi bentuk utama, seperti

gangguan unipolar dan bipolar depresi utama , adalah di antara semua, yang paling umum

dan cenderung berulang, kronis dan melumpuhkan. Oleh karena itu dampak pada

kesehatan masyarakat adalah masalah utama yang menyebabkan beban penyakit global

dalam hal kecacatan, morbiditas , mortalitas prematur dan risiko signifikan untuk bunuh

diri. Pemahaman tentang mekanisme yang terlibat dalam pengembangan dan

pemeliharaan gangguan bipolar harus dipertimbangkan sebagai prioritas untuk

mengidentifikasi potensi penanda awal yang dapat membantu dalam meningkatkan

strategi pengobatan.

Insomnia adalah fitur signifikan secara klinis dari gangguan bipolar, terdaftar

sebagai kriteria diagnostik untuk gangguan mood menurut Manual Diagnostik dan

Statistik Gangguan Mental-DSM , mulai sedini 1980. Ini sangat lazim di seluruh

perjalanan gangguan bipolar, dengan 80-100% orang mengalaminya selama episode

depresi, 30-35% selama episode manik dan campuran dan 45-55% dalam fase antar-

episodik . Insomnia berhubungan dengan keparahan gangguan bipolar dan hiper-

reaktivitas emosional selama fase remisi Insomnia terbukti meningkatkan risiko bipolar

kambuh gangguan dan kekambuhan karena merupakan salah satu gejala sisa yang paling

sering, ini juga merupakan faktor risiko independen untuk gangguan bipolar dan tanda

awal yang sering terjadi sebelum episode depresi dan manik Baru-baru ini, telah

ditunjukkan bahwa menargetkan insomnia dapat berdampak positif pada lintasan

gangguan bipolar. Meskipun insomnia mungkin merupakan penanda awal yang

4
berpotensi dapat dimodifikasi terkait dengan disregulasi emosi , perilaku impulsif dan

bunuh diri dalam berbagaigangguan kejiwaan potensi hubungannya dengan fitur klinis

inipada gangguan bipolar sampai saat ini kurang dipahami.

Disregulasi emosi telah diusulkan sebagai komponen penting dalam pengembangan

dan pemeliharaan gangguan mood dengan umpan balik secara rekursif dan loop dinamis

yang memperkuat ketidakstabilan suasana hati. Disregulasi emosi didefinisikan sebagai

gangguan dalam modulasi beberapa aspek fungsi emosional termasuk proses emosional

awal, penilaian dan evaluasi rangsangan dan respons emosional dengan komponen

perilaku dan fisiologisnya baik dalam konteks langsung maupun dalam tujuan / sasaran

jangka panjang. Meskipun disregulasi emosionaltelah dikaitkan dengan ketidakstabilan

suasana hati, perilaku impulsif, dan peningkatan risiko bunuh diri pada individu dengan

gangguan bipolar hubungannya dengan insomnia selama fase akut gangguan bipolar

masih belum jelas.

Seperti yang sudah disarankan, insomnia dapat berkontribusi pada disregulasi

emosional, akibatnya mengarah ke reaktivitas saraf dan perilaku yang berlebihan terhadap

pengalaman. Bahkan, disfungsi dalam sirkuit saraf yang mendasari regulasi emosi

diamati pada individu yang menderita insomnia. Gangguan tidur, termasuk insomnia,

terbukti mempengaruhi daerah otak yang diwakili untuk regulasi emosi, motivasi dan

kognisi, dengan demikian, dengan merusak modulasi top-down dari proses emosional,

berkontribusi terhadap disregulasi emosional . Selain itu, insomnia ditemukan terkait,

melalui efek negatif pada fungsi kortikal prefrontal, dengan gangguan pada kedua fungsi

kognitif dasar dan pemrosesan kognitif tingkat tinggi yang terlibat dalam kontrol

pengawasan , pemecahan masalah , fleksibilitas dan pengendalian diri. Oleh karena itu,

5
insomnia dikaitkan dengan perubahan seluruh proses pengambilan keputusan yang

mengarah pada keputusan berisiko, perilaku impulsif dan agresif.

Insomnia dapat diidentifikasi sebagai faktor risiko independen untuk bunuh diri.

Berbagai mekanisme telah dihipotesiskan untuk menggarisbawahi hubungan ini.

Hipotesis dibuat bahwa disregulasi emosi terkait insomnia dan gangguan proses

pengambilan keputusan terkait insomnia dapat menyebabkan perilaku impulsif dan

agresif: perubahan ini dapat meningkatkan risiko bunuh diri dalam kaitannya dengan

insomnia. Meskipun insomnia telah dikaitkan dengan disregulasi emosional, perilaku

impulsif, dan peningkatan risiko bunuh diri hubungan mereka selama fase akut gangguan

bipolar masih belum jelas.

Mempertimbangkan hipotesis yang disebutkan di atas tentang peran insomnia

dalam disregulasi emosi, perilaku impulsif dan bunuh diri, fokus penelitian kami adalah

untuk menyelidiki hubungan potensial mereka dalam sampel pasien depresi campuran

dengan gangguan bipolar tipe II. Kami berhipotesis bahwa gejala insomnia dapat

berperan dalam disregulasi emosi, perilaku impulsif dan bunuh diri selama fase akut

gangguan bipolar. Kami juga bertujuan untuk mengeksplorasi proses potensial yang

mendasari hubungan antara variabel-variabel ini dengan menggunakan analisis mediasi.

Karena disregulasi emosi dan impulsif mungkin memainkan peran potensial yang

menghubungkan insomnia dengan bunuh diri, kami menyelidiki kemungkinan peran

mediasi untuk disregulasi emosional / impulsif pada subjek dengan gangguan bipolar.

6
2. Metode

2.1. Pemilihan subyek dan kuesioner psikometri

Studi saat ini termasuk subsampel peserta dari rencana penelitian utama yang

sedang berlangsung yang bertujuan untuk mengkarakterisasi insomnia dalam berbagai

jenis gangguan mood . Subjek dalam sampel kami didiagnosis dengan Bipolar Disorder

tipe II selama episode depresi utama dengan fitur campuran, memenuhi kriteria Manual

Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, edisi kelima (DSM-5), dirawat di Rumah

Sakit di Unit Psikiatri dari University of Pisa, Italia, dari Desember 2015 hingga April

2017. Selanjutnya ketika penelitian akan selesai peran insomnia dalam bentuk gangguan

mood lainnya akan dievaluasi dan dibandingkan.

Kriteria inklusi:

1) Diagnosis saat ini dari episode depresi mayor dengan fitur campuran di Bipolar

Disorder tipe II

2) Usia antara 18 dan 65 tahun dan

3) Kesediaan untuk menandatangani persetujuan untuk penelitian dan dirawat di

Unit Psikiatri dari Universitas Pisa, Italia. Semua subjek dinilai menggunakan

kuesioner standar, termasuk wawancara terstruktur untuk DSM-5 (Wawancara

Klinis Terstruktur untuk Gangguan Axis I-SCID-I) yang menyelidiki keberadaan

diagnosis psikiatrik saat ini atau seumur hidup , Insomnia Severity Index

peringkat gejala insomnia, Kesulitan dalam Skala Pengaturan Emosi (DERS)

mengevaluasi disregulasi emosi dan Skala untuk Suicide Ideation (SSI) mengukur

bunuh diri. The Beck Depression Inventory- II (BDI-II) dan Muda Mania Rating

Scale (YMRS) digunakan untuk mengevaluasi gejala masing-masing depresi dan

7
 manik. Gangguan tidur dinilai melalui evaluasi klinis yang dilakukan oleh seorang

ahli dalam obat tidur (LP) dan penggunaan kuesioner tidur lainnya untuk

menyingkirkan gangguan tidur lainnya (yaitu sindrom apnea tidur obstruktif

,sindrom kaki gelisah , gangguan tidur sirkadian, dll.). Semua pasien juga mengisi

formulir laporan klinis yang termasuk terapi farmakologis saat ini.

Kriteria eksklusi adalah:

1) Diagnosis penyalahgunaan zat saat ini,

2) Episode depresi dengan fitur psikotik

3) Jenis gangguan bipolar lainnya

4) Gangguan kognitif

5) Diagnosis gangguan tidur saat ini selain insomnia.

Studi ini sesuai dengan Deklarasi Helsinki dan semua peserta memberikan

persetujuan tertulis sebelum terdaftar dalam penelitian.

2.1.1. Diagnosis psikiatris

Penilaian diagnosis psikiatri sebelumnya dan saat ini sesuai dengan kriteria DSM-

5 dilakukan dengan menggunakan Wawancara Klinis Terstruktur untuk Gangguan Axis

I (SCID-5). SCID dibentuk oleh modul yang berbeda, masing-masing termasuk

pertanyaan spesifik yang ditujukan untuk mendeteksi kriteria kategori diagnostik menurut

DSM-5. Wawancara dilakukan di bawah penilaian klinis pewawancara terlatih.

2.1.2. Keparahan insomnia

Keparahan Insomnia dievaluasi dengan Insomnia Severity Index (ISI). Indeks

tersebut adalah 7-item kuesioner laporan diri dengan periode penarikan dua minggu.

8
 Skor total berkisar dari 0 hingga 28. Untuk keperluan penelitian ini, menurut

rekomendasi penulis ISI, skor ISI ≥8 menunjukkan gejala insomnia. ISI telah divalidasi

dalam sampel Italia sebelumnya.

2.1.3. Peraturan emosi

Regulasi emosi diukur dengan Kesulitan dalam Skala Regulasi Emosi (DERS).

DERS terdiri dari 36 item dan skala 5 poin (mulai dari 1 - hampir tidak pernah sampai 5

- hampir selalu). Total skor DERS berkisar antara 36 hingga 180 dengan skor yang lebih

tinggi mencerminkan kesulitan yang lebih besar dalam mengatur emosi. Kuesioner

mencakup enam sub-skala 1) Tidak menerima emosi (misalnya: "Ketika saya marah,

saya menjadi marah pada diri sendiri karena merasa seperti itu"), 2) Kesulitan terlibat

dalam perilaku yang diarahkan pada tujuan (misalnya: "Ketika saya Saya kesal, saya sulit

berkonsentrasi ”), 3) Kontrol impulskesulitan (misalnya: "Saya mengalami emosi saya

sebagai luar biasa dan di luar kendali"), 4) Akses terbatas ke strategi regulasi yang efektif

(misalnya: "Ketika saya marah, saya percaya bahwa tidak ada yang bisa saya lakukan

untuk membuat diri saya sendiri." merasa lebih baik "), 5) Mengurangi kejernihan emosi

(misalnya:" Saya bingung tentang perasaan saya ", dan 6) Kurangnya kesadaran

emosional (misalnya:" Saya memperhatikan bagaimana perasaan saya "membalikkan

skor).

2.1.4. Skala psikiatri

Gejala depresi dinilai menggunakan Beck Depression Inventory (BDI-II): BDI-II

adalah laporan persediaan 21-pertanyaan yang dilaporkan sendiri, dan merupakan salah

satu instrumen yang paling banyak digunakan untuk mengukur tingkat keparahan depresi.

Skor total berkisar dari 0 hingga 63. Menurut rekomendasi penulis, skor BDI> 13

9
menunjukkan gejala depresi, sedangkan depresi sedang / berat ditunjukkan oleh skor

BDI> 20. Dalam penelitian ini kami menggunakan skor total BDI-II yang disesuaikan

yang tidak termasuk item 16 (yaitu, perubahan dalam tidur) untuk menghindari

kolinearitas dengan skor ISI.

Gejala manik diselidiki dengan Young Mania Rating Scale (YMRS). Ini adalah

instrumen yang harus dilengkapi oleh dokter saat melakukan wawancara pada pasien. Ini

adalah skala 11-item. Dokter menilai tingkat keparahan gejala dari 0 (tidak ada gejala /

perilaku normal) hingga 4 (penyimpangan ekstrem) berdasarkan informasi subjektif yang

diberikan oleh pasien sekitar 48 jam terakhir dan pengamatan klinis perilaku selama

wawancara. Menurut pengembang kuesioner, item 5, 6, 8 dan 9 memiliki bobot ganda

untuk menghitung skor total. Sebuah YMRS skor> 7 merupakan indikasi dari gejala

manik.

Bunuh diri dievaluasi menggunakan Scale for Suicide Ideation (SSI). Ini terdiri dari

19 item menilai tiga dimensi ide bunuh diri: keinginan bunuh diri aktif, rencana spesifik

untuk bunuh diri, dan keinginan bunuh diri pasif. Setiap item dinilai pada skala 3 poin

dari 0 hingga 2. Total skor berkisar dari 0 hingga 38 dengan semakin tinggi skor total

yang terkait dengan semakin besar tingkat keparahan ide bunuh diri. Dalam beberapa

penelitian sebelumnya tentang bunuh diri orang dewasa skor ≥ 6 telah digunakan sebagai

ambang batas untuk ide bunuh diri yang signifikan secara klinis.

2.2. Analisis statistik

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan NCSS (2008). Hasil dinyatakan

sebagai Mean ± Standar Deviasi (SD). Shapiro Wilk Test digunakan untuk memeriksa

normalitas variabel. Perbedaan rata-rata antara subyek dengan gangguan bipolar dengan

10
gejala insomnia (ISI ≥ 8) dibandingkan subyek dengan gangguan bipolar tanpa gejala

insomnia (ISI <8) dinilai menggunakan uji- t untuk variabel yang berdistribusi normal,

atau Uji Mann-Whitney U / Wilcoxon untuk variabel yang tidak terdistribusi secara

normal. Variabel kategorikal dianalisis melalui uji χ2. Nilai p rata-rata disesuaikan untuk

jumlah tes menggunakan koreksi Bonferroni. Analisis estimasi kekuatan a priori

memberikan ukuran sampel n = 35 dengan kekuatan 0,8. Regresi linier dan logistik

univariatanalisis dilakukan untuk menguji korelasi antara gejala insomnia, disregulasi

emosi dan bunuh diri dalam kelompok subjek dengan gangguan bipolar sambil

mempertimbangkan faktor-faktor lain (manik / gejala depresi, komorbiditas psikiatrik

saat ini , perawatan farmakologis saat ini , riwayat keluarga untuk gangguan kejiwaan ,

durasi penyakit).

Model regresi linier berganda kemudian dibangun dengan disregulasi emosi dan

bunuh diri sebagai variabel dependen. Dalam kasus korelasi yang signifikan (p <0,05)

antara nilai-nilai dan variabel dependen pada analisis univariat, nilai-nilai tersebut

digunakan sebagai variabel independen . Semua model regresi berganda diperiksa untuk

multikolinieritas. Variabel dikeluarkan dari model jika memiliki faktor inflasi varians >

10 dan angka kondisi> 100 dalam nilai Eigen dari Korelasi Tengah. Sebuah analisis

mediasi menggunakan uji Sobel dilakukan untuk mempelajari proses potensial yang

mungkin menggarisbawahi hubungan antara variabel-variabel ini. Semua jalur mediasi

diuji.

11
3. Hasil

3.1. Statistik deskriptif dan analisis komparatif

Dari 130 peserta potensial yang dievaluasi, 77 subjek (n ° 48, perempuan 62,3%,

usia rata-rata 48,4 ± 12,4 tahun) memenuhi kriteria inklusi / eksklusi untuk episode

depresi Bipolar Disorder tipe II dengan fitur campuran. Dua puluh delapan subjek yang

juga menderita gangguan mental dan tidur lainnya dan 25 subjek yang tidak

menyelesaikan evaluasi akhirnya dikeluarkan dari sampel akhir. Perbandingan antara

subjek dengan gangguan bipolar dengan dan tanpa gejala insomnia menunjukkan bahwa

subjek dengan insomnia mendapat skor lebih tinggi dalam skala penilaian yang mengukur

gejala depresi dan bunuh diri , dan dalam regulasi emosi.. Secara khusus, pasien dalam

sampel kami yang menderita insomnia lebih mungkin mengalami kesulitan yang lebih

tinggi dalam pengendalian impuls , dalam akses ke strategi regulasi yang efektif, dalam

penerimaan emosi dan dalam terlibat dalam perilaku yang diarahkan pada tujuan (Tabel

1).

12
 Tabel 1. Variabel demografis dan psikometrik

Subjek dengan gangguan Subjek dengan p

bipolar dengan insomnia gangguan bipolar tanpa
(n = 54) insomnia
(n = 23)
Umur (tahun)
47,6 ± 12 50,3 ± 13 0,371

Jenis kelamin
35 (62.3) 10 (63.8) 0,494
(perempuan) n° (%)

Durasi penyakit (tahun)

18.2 ± 12.6 20,4 ± 11,6 0,483

Riwayat keluarga positif

41 (77.6) 18 (77.6) 0,818
n° (%)

Gejala ISI-insomnia
12.9 ± 4.9 3,2 ± 1,9 <0,001

DERS totalregulasi emosi

111.1 ± 19.3 94.6 ± 18.1 0,001

DERS tidak menerima

19,8 ± 5,8 14.1 ± 5.7 0,001

Kesulitan DERS dalam

17.5 ± 4.3 14.2 ± 4.3 0,017
tujuan-perilaku

DERS impulsif emosional

15.9 ± 4.9 12,4 ± 3,8 0,003

DERS menyulitkan
25.1 ± 6 19.1 ± 6.5 0,001
strategi pengaturan

DERS mengurangi
13,3 ± 2,8 13,3 ± 52,9 0,278
kejernihan emosi

13
 Subjek dengan gangguan Subjek dengan p
bipolar dengan insomnia gangguan bipolar tanpa
(n = 54) insomnia
(n = 23)
DERS tidak memiliki
19,7 ± 6,3 21,3 ± 3,5 0,797
kesadaran emosional

Gejala depresi BDI-II

23,3 ± 11 16.7 ± 8.2 0,014

YMRS-gejala manik
8.2 ± 5.3 9.2 ± 6.2 0,505

SSI-bunuh diri
7.2 ± 5.5 3,7 ± 3,7 0,032

Perawatan obat saat ini

N ° (%) N ° (%)

Antidepresan
12 (56.8) 28 (56.8) 0,595

Stabilisator suasana hati

40 (55.8) 12 (55.8) 0,102

Lithium
34 (64.9) 11 (64.9) 0,434

Benzodiazepin
27 (56.8) 10 (56.8) 0,725

Antipsikotik
35 (77) 14 (77) 0,944

Komorbiditas kecemasan
14 (17.2) 7 (17.2) 0,556

Data dilaporkan sebagai mean ± standar deviasi-SD dan persentase. ISI: Insomnia

Severity Index , DERS: Kesulitan dalam Skala Regulasi Emosi , DERS subskala: DERS

Non Penerimaan emosi, DERS Kesulitan dalam tujuan-perilaku, DERS impulsif , DERS

Kesulitan strategi regulasi, DERS Mengurangi kejernihan emosi, DERS Kurang

kesadaran emosional, DERS Kurang kesadaran emosional. BDI-II: Inventarisasi Depresi

14
Beck , YMRS : Skala Penilaian Young Mania, SSI: Skala untuk Ide Bunuh

Diri . Signifikansi dalam huruf tebal.

3.2. Korelasi antar variabel

3.2.1.Faktor penentu disregulasi emosi

Menggunakan analisis univariat pada pasien bipolar untuk menemukan korelasi

positif yang signifikan secara statistik antara disregulasi emosi dan insomnia dan gejala

depresi ( Tabel 2 ). Tidak ada korelasi yang diamati dengan variabel lain yang

dipertimbangkan (durasi penyakit p = 0,72, riwayat keluarga positif untuk penyakit

psikiatrik p = 0,73, benzodiazepin : p = 0,75, antidepresan: p = 0,86, neuroleptik : p =

0,99, lithium: p = 0,17, suasana hati stabilisator : p = 0,78, kecemasan komorbiditas p =

0,36).

Tabel 2. Analisis regresi univariat dan multivariat pada disregulasi emosi pada subjek

dengan gangguan bipolar

Univariat Multivarian
B p B p
DERS
ISI 1.12 0,002 0,76 0,018
BDI-II 0,96 < 0,001 0,86 < 0,001
YMRS 0,01 0,092 - -
DERS tidak menerima
ISI 0,47 < 0,001 0,35 < 0,001
BDI-II 0,31 < 0,001 0,26 < 0,001
YMRS 0,04 0,723 - -
Kesulitan DERS dalam tujuan-perilaku
ISI 0,19 0,011 0,11 0,131
BDI-II 0,18 < 0,001 0,17 < 0,001

15
 Univariat Multivarian
B p B p
YMRS 0,04 0,588 - -
DERS impulsif
ISI 0,16 0,044 0,082 0,323
BDI-II 0,17 < 0,001 0,171 < 0,001
YMRS 0,14 0,013 0,142 0,092
DERS menyulitkan strategi pengaturan
ISI 0,41 0,001 0,27 0,001
BDI-II 0,35 < 0,001 0,31 < 0,001
YMRS 0,05 0,668 - -

Hasil analisis regresi univariat dan multivariat antara DERS: Kesulitan

dalam Skala Regulasi Emosi dan subskala DERS: DERS Non Penerimaan emosi, DERS

Kesulitan dalam tujuan-perilaku, DERS impulsif , DERS Kesulitan strategi regulasi dan

variabel lainnya. ISI: Insomnia Severity Index , BDI-II: Beck Depression

Inventory , YMRS : Young Mania Rating Scale dan variabel lainnya. B = koefisien

regresi yang tidak standar. Signifikansi dalam huruf tebal.

The multiple regresi Model termasuk emosi disregulasi sebagai variabel dependen,

depresi dan insomnia gejala sebagai variabel independen , ditemukan signifikan (F = 7,2,

p ≤ 0,001). Kedua variabel tetap berhubungan dengan disregulasi emosi. ( Tabel 2 ).

Subskala DERS seperti tidak menerima emosi, kesulitan terlibat dalam perilaku

yang diarahkan pada tujuan, impulsif emosional dan kesulitan dalam strategi pengaturan

semuanya secara signifikan terkait dengan gejala insomnia ( Tabel 2 ).

Tidak ada korelasi yang ditemukan antara subskala DERS ini dan variabel lain yang

dipertimbangkan.

16
3.2.2.Faktor penentu bunuh diri

Analisis univariat pada subjek dengan gangguan bipolar menunjukkan korelasi

positif antara bunuh diri, gejala depresi dan manik, disregulasi emosi dan insomnia (

Tabel 3 ). Selain itu, itu mengungkapkan korelasi dengan impulsif emosional dan

kesulitan dalam strategi regulasi. Tidak ada korelasi yang ditemukan antara bunuh diri

dan variabel lain yang dipertimbangkan (durasi penyakit p = 0,77, riwayat keluarga positif

untuk penyakit kejiwaan p = 0,12, benzodiazepin: p = 0,55, antidepresan p = 0,32,

neuroleptik: p = 0,42, penstabil suasana hati: p = 0,32 , komorbiditas kecemasan p = 0,75).

Tabel 3. Analisis regresi univariat dan multivariat tentang bunuh diri pada subjek

dengan gangguan bipolar.

SSI Univariat Multivarian

B hal B hal
ISI 0,29 0,008 0,17 0,098
DERS 0,07 0,023 0,09 0,132
DERS tidak menerima 0,19 0,077 - -
Tujuan-perilaku DERS 0,27 0,072 - -
DERS impulsif 0,50 < 0,001 0,38 0,032
Strategi pengaturan DERS 0,26 0,007 0,16 0,383
BDI-II 0,17 0,003 0,12 0,052
YMRS 0,36 0,001 0,31 0,003

Hasil analisis regresi univariat dan multivariat antara SSI: Skala untuk Ide Bunuh

Diri dan variabel lain yang dipertimbangkan. ISI: Insomnia Severity Index , ders:

Kesulitan dalam Peraturan EmosiSkala, ders subskala: ders Non Penerimaan emosi, ders

Kesulitan dalam tujuan-perilaku, ders impulsif , ders Kesulitan strategi regulasi dan

17
variabel lainnya. BDI-II: Inventaris Depresi Beck , YMRS : Skala Peringkat Young

Mania, B = koefisien regresi yang tidak standar. Signifikansi dalam huruf tebal.

Model regresi berganda termasuk bunuh diri sebagai variabel dependen, gejala

insomnia, manik / depresi, disregulasi emosi sebagai variabel independen, signifikan (F

= 6,2 p ≤ 0,0001) impulsif emosional dan gejala manik tetap signifikan.

3.2.3.Analisis mediasi

Kami juga mendalilkan peran mediasi untuk disregulasi emosi antara gejala

insomnia dan faktor-faktor lain yang dipertimbangkan, mengidentifikasi proses potensial

di bawahnya. Sebuah analisis mediasi dilakukan dengan emosi disregulasi (skor ders

total) sebagai mediator antara gejala insomnia (skor ISI) dan gejala depresi (skor BDI-II).

Ini mengungkapkan efek mediasi disregulasi emosi (Z = 2,98, p = 0,004). Impulsif

emosional memediasi hubungan antara gejala insomnia dan bunuh diri (skor SSI) ( Gbr.

1 Z = 2.07, p = 0,037). Analisis mediasi lainnya tidak terbukti signifikan.

Gambar 1. Analisis mediasi

18
 Emosional impulsif dimediasi hubungan antara gejala insomnia dan bunuh diri . a:

koefisien regresi yang tidak standar untuk hubungan antara variabel

independen dan mediator , LAa = kesalahan standar a. b: koefisien untuk hubungan

antara mediator (di hadapan variabel independen) dan variabel dependen, SEb = standar

kesalahan b. Z = Nilai tes Sobel. Signifikansi dalam huruf tebal.

4. Diskusi

Kami mengamati sampel subyek yang didiagnosis dengan gangguan bipolar II

selama episode depresi dengan fitur campuran dan mengevaluasi gejala insomnia,

disregulasi emosi , dan bunuh diri , sambil mempertimbangkan gejala manik / depresi ,

terapi farmakologis saat ini, dan faktor klinis / demografi lainnya yang mungkin

berkontribusi terhadapgangguan mood.

Hasil kami mengkonfirmasi pandangan bahwa gejala insomnia mungkin

merupakan fitur penting dalam gangguan bipolar. Pasien dengan gejala insomnia

mengalami keparahan gejala depresi yang lebih besar, kesulitan yang lebih besar dalam

regulasi emosi , terutama impulsif , dan risiko bunuh diri yang lebih tinggi dibandingkan

dengan subyek tanpa insomnia. Gejala insomnia yang dihasilkan berkorelasi signifikan

dengan disregulasi emosi, impulsif emosional dan bunuh diri pada subjek dengan

gangguan bipolar.

Dari sampel kami, subjek dengan insomnia mengalami gejala depresi pada tingkat

yang lebih tinggi seperti yang diamati sebelumnya dan kesulitan yang lebih tinggi dengan

regulasi emosi. Secara khusus mereka menunjukkan kesulitan dalam penerimaan emosi,

19
dalam terlibat dalam perilaku yang diarahkan pada tujuan , dalam kontrol impuls dan

dalam akses terbatas ke strategi regulasi yang efektif. Data ini dapat mendukung bukti

sebelumnya tentang hubungan antara gangguan tidur dan disregulasi emosi pada pasien

bipolar selama fase remisi. Pasien dengan insomnia juga menunjukkan bunuh diri yang

lebih tinggi daripada pasien tanpa insomnia yang mendukung data tentang hubungan

insomnia dengan bunuh diri.

Pada subjek dengan gangguan bipolar, disregulasi emosi tidak hanya berkorelasi

dengan gejala depresi, tetapi juga dengan gejala insomnia. Menariknya, gejala insomnia

berkorelasi dengan kesulitan dalam penerimaan emosi, terlibat dalam perilaku yang

diarahkan pada tujuan, dalam kontrol impuls dan akses terbatas ke strategi regulasi yang

efektif. Data ini konsisten dengan bukti sebelumnya tentang peran kualitas tidur yang

buruk dan disregulasi emosi pada pasien bipolar.

Di baris yang sama, bunuh diri berhubungan dengan manik, gejala depresi dan

disregulasi emosi, terutama dengan impulsif emosional dan kesulitan dalam strategi

pengaturan, seperti yang diamati sebelumnya, tetapi juga untuk gejala insomnia.

Memang, impulsif emosional dan gejala manik adalah faktor yang lebih kuat terkait

dengan bunuh diri.

Hasil analisis mediasi mengkonfirmasi hipotesis penelitian ini: disregulasi emosi

dapat memediasi hubungan antara gejala insomnia dan gejala bipolar, terutama gejala

depresi dan bunuh diri. Secara khusus, impulsif emosional mungkin memiliki peran

dalam hubungan antara insomnia dan bunuh diri pada subjek dengan gangguan bipolar.

Penelitian ini dapat mendukung bukti yang berasal dari studi eksperimental yang

menunjukkan bahwa tidur memiliki fungsi penting untuk pengaturan suasana hati dan

20
emosi sementara gangguan tidur, khususnya insomnia, dapat menyebabkan untuk

regulasi emosional maladaptif, dan akibatnya reaktivitas saraf dan perilaku yang

berlebihan untuk pengalaman. Tidur yang terganggu telah dikaitkan dengan perilaku

impulsif dan agresif dan akibatnya, dengan peningkatan risiko bunuh diri (untuk tinjauan

umum lihat.

Bukti membuktikan adanya gangguan dalam modulasi top-down dari proses

emosional ketika tidur terganggu disfungsi dalam sirkuit saraf yang mendasari regulasi

emosi dilaporkan pada individu yang menderita insomnia. Perubahan yang diamati pada

struktur otak pada individu dengan insomnia, seperti pengurangan volume korteks

prefrontal dan peningkatan volume amigdala, pada kenyataannya terlibat dalam

peningkatan reaktivitas emosional Selain itu, ada banyak bukti yang menunjukkan bahwa

gangguan tidur merusak fungsi kognitif melibatkan proses pengambilan keputusan

termasuk tugas-tugas sederhana. Ini mungkin juga mempengaruhi proses kognitif tingkat

tinggi, yang sebagian besar dikendalikan oleh aktivitas saraf dalam korteks prefrontal.

Selain itu, beberapa data menunjukkan konektivitas fungsional berkurang pada individu

yang menderita insomnia antara korteks prefrontal parietal dan medial yang terkait

dengan gangguan fungsi eksekutif . Temuan ini dibuktikan melalui studi tentang kurang

tidur eksperimental yang menunjukkan bahwa gangguan tidur secara signifikan

mengurangi konektivitas fungsional di daerah otak frontal , termasuk daerah

ventromedial yang terlibat dalam pengambilan keputusan. Kemungkinan, dampak dari

gangguan tidur pada fungsi kortikal prefrontal berkontribusi pada hilangnya kontrol

terhadap emosi, yaitu pada regulasi impuls agresif dengan perilaku yang sesuai konteks .

Oleh karena itu gejala insomnia dapat dikaitkan dengan reaktivitas yang diperkuat di

21
seluruh rentang valensi afektif. Oleh karena itu, mereka berpotensi berkontribusi terhadap

defisit yang dilaporkan dalam penilaian dan pengambilan keputusan terkait dengan

gangguan tidur.

Evaluasi gangguan tidur dan insomnia pada subjek dengan gangguan bipolar harus

dimasukkan dalam evaluasi klinis rutin subjek dengan gangguan bipolar untuk implikasi

teraputikalnya yang potensial dan strategi perawatan pencegahan dengan hasil jangka

panjang. Seperti yang telah didalilkan, pengobatan gangguan tidur pada gangguan bipolar

dapat meningkatkan lintasan gangguan . Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

mempelajari efek pengobatan insomnia pada disregulasi emosi, impulsif dan bunuh diri

pada subjek dengan gangguan bipolar.

Hasil kami harus ditafsirkan dalam terang beberapa keterbatasan termasuk

kurangnya langkah - langkah fisiologis dari gejala insomnia. Kedua, meskipun

menggunakan analisis mediasi, desain cross-sectional penelitian membatasi interpretasi

kausal. Akibatnya, studi longitudinal diperlukan untuk memeriksa arah risiko dan

generalisasi dari temuan saat ini.

Sebagai kesimpulan, penelitian ini menunjukkan bahwa:

i) pasien dengan gangguan bipolar yang mengalami insomnia dapat

memiliki keparahan gejala mood yang lebih besar, kesulitan dalam

regulasi emosi dan risiko bunuh diri yang lebih tinggi dibandingkan

dengan pasien tanpa insomnia;

ii) gejala insomnia dapat memprediksi disregulasi emosi, terutama

impulsif emosional, kesulitan dalam strategi pengaturan dan bunuh

diri;

22
 iii) impulsif emosional mungkin memainkan peran mediasi dalam

hubungan antara insomnia dan bunuh diri pada subjek dengan

gangguan bipolar.

Temuan ini mungkin memiliki implikasi klinis dan terapi. Secara khusus penilaian

insomnia pada subjek bipolar harus menjadi prioritas untuk mengidentifikasi mereka

yang mungkin mendapat manfaat dari strategi intervensi insomnia awal.

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental

disorders.Fifth edition (DSM-5)Washington: American Psychiatric Pub; 2013.
2. Wittchen HU. The burden of mood disorders. Science 2012;338:15.
3. Schaffer A, Isometsä ET, Tondo L, Moreno H, Turecki G, Reis C, et
al.International So- ciety for Bipolar Disorders Task Force on suicide: meta-
analyses and meta- regression of correlates of suicide attempts and suicide deaths
in bipolar disorder. Bipolar Disord 2015;17:1–6.
4. Whiteford HA, Degenhardt L, Rehm J, Baxter AJ, Ferrari AJ, Erskine HE, et al.
Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders:
findings from the global burden of disease study 2010. Lancet 2013;382:1575–
86.
5. Ferrari AJ, Norman RE, Freedman G, Baxter AJ, Pirkis JE, Harris MG, et al. The
burden attributable to mental and substance use disorders as risk factors for
suicide: find-ings from the Global Burden of Disease Study 2010. PLoS One
2014;9:91936.
6. Isometsä E. Suicidal behaviour in mood disorders—who, when, and why? Can J
Psy-chiatry 2014;59:120–30.
7. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disor-ders. . Washington Third edition (DSM-III)American Psychiatric Pub;
1980.
8. Gruber J, Miklowitz DJ, Harvey AG, et al. Sleep matters: Sleep functioning and
course of illness in bipolar disorder. J Affect Disord 2011;134:416–20.
9. Geoffroy PA, Scott J, Boudebesse C, et al. Sleep in patients with remitted bipolar
dis- orders: a meta-analysis of actigraphy studies. Acta Psychiatr Scand
2015;131:89–99. [10] Geoffroy PA, Micoulaud Franchi JA, Lopez R, et al. How
to characterize and treat sleep complaints in bipolar disorders? Encéphale
2017;43:363–73.
10. Kanady JC, Soehnera AM, Harvey AGA. Retrospective examination of sleep
distur-bance across the course of bipolar disorder. J Sleep Disord Ther 2015;30:4.
11. Boudebesse C, Henry C. Emotional hyper-reactivity and sleep disturbances in
remit-ted patients with bipolar disorders. Encéphale 2012;38:173–8.
12. Etain B, Godin O, Boudebesse C, Aubin V, Azorin JM, Bellivier F, et al. Sleep
quality and emotional reactivity cluster in bipolar disorders and impact on
functioning. Eur Psychiatry 2017;45:190–7.
13. Ritter PS, Höfler M, Wittchen HU, et al. Disturbed sleep as risk factor for the
subse-quent onset of bipolar disorder—data from a 10-year prospective-
longitudinal study among adolescents and young adults. J Psychiatr Res
2015;68:76–82.
14. Ritter PS, Marx C, Lewtschenko N, et al. The characteristics of sleep in patients
with manifest bipolar disorder, subjects at high risk of developing the disease and
healthy controls. J Neural Transm 2012;119:1173–84.
15. Ritter PS, Marx C, Bauer M, Leopold K, Pfennig A. The role of disturbed sleep
in the early recognition of bipolar disorder: a systematic review. Bipolar Disord
2011;13: 227-37.

24
16. Harvey AG, Kaplan KA, Soehner AM. Interventions for sleep disturbance in
bipolar disorder. Sleep Med Clin 2015;10:101–5.
17. Pompili M, Innamorati M, Forte A, et al. Insomnia as a predictor of high-lethality
sui- cide attempts. Int J Clin Pract 2013;67:1311–6.
18. Kamphuis J, Dijk DJ, Spreen M, Lancel M. The relation between poor sleep,
impulsiv- ity and aggression in forensic psychiatric patients. Physiol Behav
2014;123 (168-7).
19. Woznica AA, Carney CE, Kuo JR, Moss TG. The insomnia and suicide link:
toward an enhanced understanding of this relationship. Sleep Med Rev
2015;22:37–46.
20. Gross JJ, Thompson RA. Emotion regulation: conceptual foundations. In: Gross
JJ, editor. Handbook of emotion regulation. New York, NY, USA: Guilford Press;
2011.
21. Henry C, Phillips M, Leibenluft E, M'Bailara K, Houenou J, Leboyer M.
Emotional dysfunction as a marker of bipolar disorders. Front Biosci
2012;4:2622–30.
22. Hofmann SG, Sawyer AT, Fang A, Asnaani A. Emotion dysregulation model of
mood and anxiety disorders. Depress Anxiety 2012;29:409–16.
23. Baglioni C, Spiegelhalder K, Lombardo C, Riemann D. Sleep and emotions: a
focus on insomnia. Sleep Med Rev 2010;14:227–38.
24. Altena E, Micoulaud-Franchi JA, Geoffroy PA, Sanz-Arigita E, Bioulac S, Philip
P. The bidirectional relation between emotional reactivity and sleep: from
disruption to re-covery. Behav Neurosci 2016;130:336–50.
25. Riemann D, Nissen C, Palagini L, Otte A, Perlis ML, Spiegelhalder K. The
neurobiology, investigation, and treatment of chronic insomnia. Lancet Neurol
2015;14:547–58.
26. Yoo SS, Gujar N, Hu P, Jolesz FA, Walker MP. The human emotional brain
without sleep—a prefrontal amygdala disconnect. Curr Biol 2007;17:877–8.
27. Krause AJ, Simon EB, Mander BA, et al. The sleep-deprived human brain. Nat
Rev Neurosci 2017;18:404–18.
28. Rossa KR, Smith SS, Allan AC, Sullivan KA. The effects of sleep restriction on
executive inhibitory control and affect in young adults. J Adolesc Health
2014;55:287–92.
29. Van Someren EJ, Cirelli C, Dijk DJ, Van Cauter E, Schwartz S, Chee MW.
Disrupted sleep: from molecules to cognition. J Neurosci 2015;35:13889–95.
30. Acheson A, Richards JB, de Wit H. Effects of sleep deprivation on impulsive
behaviors in men and women. Physiol Behav 2007;91:579–87.
31. McCall WV, Black CG. The link between suicide and insomnia: theoretical
mechanisms. Curr Psychiatry Rep 2013;15(9):389.
32. First MB, Williams JBW, Karg RS, Spitzer RL. In: Fossati Andrea, Borroni
Serena, editors. SCID-5-CV. Intervista Clinica Strutturata per i Disturbi del DSM-
5. Versione peril Clinico. Milano: Raffaello Cortina Editore; 2017 Italiana a cura
di.
33. Insomnia Morin CM. Psychological assessment and management. New York:
Guilford Press; 1993.

25
34. GratzKL,RoemerL.Multidimensionalassessmentofemotionregulationanddysreg-
ulation: development, factor structure, and initial validation of the difficulties in
emotion regulation scale. J Psychopathol Behav Assess 2004;30:315.
35. Sighinolfi C, Norcini Pala A, Rocco Chiri L, Marchetti I, Sica C. Difficulties in
emotion regulation scale (DERS): Traduzione e adattamento italiano. Psicoterapia
Cognitiva e Comportamentale 2010;1:1–44.
36. Beck AT, Kovacs M, Weissman A. Assessment of suicidal intention: the scale for
sui- cide ideation. J Consult Clin Psychol 1979;47:343.
37. Beck AT, Steer RA, Ball R, Ranieri W. Comparison of Beck depression
inventories -IA and -II in psychiatric outpatients. J Pers Assess 1996;67:588–97.
38. Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA. A rating scale for mania: reliability,
validity and sensitivity. Br J Psychiatry 1978;133:429.
39. Spoormaker VI, Verbeek I, van den Bout J, Klip EC. Initial validation of the
SLEEP-50 questionnaire. Behav Sleep Med 2005;3:227.
40. Measso G, Cavarzeran F, Zappalà G. Dev Neuropsychol 1993;9:77–85.
41. Castronovo V, Galbiati A, Marelli S, Brombin C, Cugnata F, Giarolli L, et al.
Validation study of the Italian version of the insomnia severity index (ISI). Neurol
Sci 2016;37:1517–24. [43] Ghisi M, Flebus GB, Montano A, Sanavio E, Sica C.
Beck Depression Inventory-II. Manuale Italiano. Firenze: Giunti Editore; 2006.
42. Palma A, Pancheri P. Scale di valutazione e di misura dei sintomi psichiatrici. In:
Cassano GB, Pancheri P, et al, editors. Trattato Italiano di Psichiatria. Seconda
edizione. Milano: Masson Italia; 1999.
43. Conti L. Repertorio delle scale di valutazione in psichiatria (SEE Firenze) ; 1999.
[46] Sobel ME. Asymptotic confidence intervals for indirect effects in structural
equation models. Sociol Methodol 1982;13:290–312.
44. Johnson SL, Carver CS, Tharp JA. Suicidality in bipolar disorder: the role of
emotion-triggered impulsivity. Suicide Life Threat Behav 2017;47:177–92.
45. Walker MP, van der Helm E. Overnight therapy? The role of sleep in emotional
brain processing. Psychol Bull 2009;135:731–4.
46. Walker MP. The role of sleep in cognition and emotion. Ann N Y Acad Sci
2009;1156:168–97.
47. Goldstein AN, Walker MP. The role of sleep in emotional brain function. Annu
Rev Clin Psychol 2014;10:679–708.
48. Fairholme CP, Mamber R. Sleep, emotions, and emotion regulation: an overview.
Sleep and affect. Amsterdam: Elsevier; 2015.
49. Li Y, Wang E, Zhang, et al. Functional connectivity changes between parietal and
pre-frontal cortices in primary insomnia patients: evidence from resting-state
fMRI. Eur J Med Res 2014;19:32.
50. Perogamvros L, Schwartz S. Sleep and emotional functions. Curr Top Behav
Neurosci 2015;25:411–31.

26