Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perdesaan (PNPM-MP)T.A 2013 VI.

Form

Berita Acara Kesanggupan Swadaya Masyarakat

Terhadap Usulan Kegiatan :.Rabat Beton Tanjakan Buah Pada hari ini ............................ tanggal .......................... bulan ................ tahun 2013 bertempat di Aula Desa Linggamukti Kecamatan Sucinaraja Kabupaten Garut Propinsi Jawa barat, berdasarkan hasil musyawarah desa / dusun, kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa / dusun menyatakan bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM Mandiri Perdesaan T.A 2013, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini : No Bentuk Swadaya Volume 1. Bahan a. Sirtu 2 b. c. d. e. 2. Lahan a. b. c. Uang Tunai Peralatan a. Cangkul b. Ember c. Meteran d.Sekop e.Benang f. g. Tenaga Kerja a. Lainnya 1 1 1 1 5 Bh Bh Bh Bh m Satuan M3 Nilai (Rp) Keterangan

3. 4.

5. 6.

Rincian dari swadaya tersebut, termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara ini. Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh PNPM - PPK melalui Musyawarah Antar Desa Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atau pemberhentian bantuan dana PNPM - PPK untuk desa kami.
1

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perdesaan (PNPM-MP)T.A 2013 VI.1

Form

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya Linggamukti, ..............................2013 Kepala Desa Linggamukti Ketua TPK

(..............................................)

(.......................................)

Atas nama masyarakat desa Jabatan (dlm masyarakat) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 21. 22. 23. 24. 25. 20.

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25..

Nama

Alamat

Tanda Tangan

* Coret yang tidak perlu