Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Sumber Anggaran : Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun Anggaran ……..
Jumlah yang
No. Nama Penerima Jabatan Tanda Tangan
Diterima (Rp)
1. Ketua 1.
2. Sekretaris 2.
3. Anggota 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
Total
…….., …………..
Telah Diverifikasi oleh: Dibuat oleh:
Sekretaris Desa Ketua Tim Penyusun
……………….. ……………………..
……………….. …………………….