RM-RJ 4 Hal.

1 - 1

KLINIK PRATAMA YAUMMI SEHAT

INFORM CONCENT

JENIS TINDAKAN .................................................................

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan (Hubungan dengan
Keluarga)
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI CHECK LIST
1. Diagnosa
2. Diagnosa Banding
3. Tindakan Kedokteran
4. Alternatif Tindakan
5. Risiko dan Komplikasi
6. Prognosis
7. Perkiraan Biaya Tindakan
8. Lain- Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah Tanda Tangan Dokter
menerangkan perihal di atas secara benar, jelas, dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi. (................................)
Dengan ini menyatakan bahwa saya (pasien/keluarga Tanda Tangan
pasien) telah menerima informasi dokter sebagaimana di
atas dan memahaminya. (.................................)
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima
informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ______________________________,
umur __________ tahun, laki-lali/perempuan*,
alamat _______________________________________________________________
dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan
___________________ terhadap saya/ __________________ saya*
bernama _________________________, umur _______ tahun, laki-laki/perempuan *,
alamat _______________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti dii atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul. Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangan
Yangkepada
bergantung menyatakan,
izin Tuhan Yang MahaDokter,
Esa. Saksi,

Pati, tanggal ................................ pukul .......................

(...............................) (...............................) (...............................)
RM-RJ 4 Hal. 1 - 1