SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan, bahwa :

Nama ibu :

Tempat, Tanggal Lahir :

Nama Ayah :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Telah Melahirkan seorang bayi, Perempuan

Bertrmpat di :

Tanggal Lahir :

Berat Badan (BB) :

Panjang Badan :

Diberi Nama :

Demikian surat keterangan kelahiran ini dibaut, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., ……………………………………..

Mengetahui

KETUA RT… Yang Menolong,

……………………………………………. …………………..