SURAT

KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :
Nama : …………………………
Umur : …. Tahun
Pekerjaan : I.R.T
Nama Suami : ………………………
Umutr : …. Tahun
Pekerjaan : ……………………..
Alamat : ………………………………………………………..

Telah melahirkan seorang anak pada

Hari/ Tgl : ………………………………….
Jam : …………………………….
Nama : ……………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : …………. Gram
Panjang Badan : ….. cm
Tempat : Praktek Bidan DIAN
Anak Ke : ……….
Agama : ……………
Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jayapura, ………………….. 2023

Bidan

DIAN HAJARIANI,Amd.Keb
 SURAT
KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :
Nama : Ny SRI RAHMAWATI
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Nama Suami : TN. ARIFIN M.S
Umutr : 40 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : GRIYA PERSEMAIAN

Telah melahirkan seorang anak pada

Hari/ Tgl : JUM’AT 20 November 2009
Jam : 11.00
Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 2600 Gram
Panjang Badan : 49 cm
Tempat : GRIYA PERSEMAIAN
Anak Ke : I (SATU)
Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tarakan, 22 November 2009

Bidan

DIAN HAJARIANI