PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
JL. UMANASOLI NO.84B TELP. (0452)-23020 POSO

SURAT RUJUKAN PASIEN JAMKESDA

Nomor :RJK / / PKM-LW / IV /2017

Kepada
Yth : Direktur BPK RSUD UNDATA PALU
Cq.Poliklinik TB MDR
Di –
Palu
Mohon pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut terhadap
Nama : Risna Wati Manuakali
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kapompa, Kel. Madale Kec. Poso Kota Utara
Dengan hasil pemeriksaan sementara sebagai berikut :
1. Keterangan Medik :
2. Diagnosa : TB MDR
3. Obat / Tindakan yang telah diberikan : Pemeriksaan BTA dengan
Xpert MTB/RIF di RSUD Poso
4. Dirujuk oleh : Puskesmas Lawanga
5. Keterangan Oleh :
Setelah memperoleh perawatan mohon dibuatkan jawaban rujukan atau surat
keterangan untuk penanganan selanjutnya di Puskesmas Lawanga, atas perhatian
serta kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih.

Poso, 8 April 2017

Kepala Puskesmas Lawanga
Dokter Pemeriksa

dr. Intan S Tompo

NIP. 19780203 200701 2 020