PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM CILINCING
Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing. Telepon : 021 - 441 2889
Faksimile : 021 - 441 2889 Email : RSUCilincing@gmail.com
Jakarta Utara

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

/ 1.77

Pada hari ini, Selasa Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Oktober Tahun
Dua Ribu Empat Belas.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini dengan pihak-pihak sebagai berikut :
1. Mohamad Sapuan

: Ahli Gizi Rumah Sakit Umum Cilincing yang

selanjutnya
2. Elmi Umboh

disebut Pihak Pertama

: Ahli Gizi Rumah Sakit Umum Tanjung Priok
yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

Demikian ini menyatakan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan kepada

Pihak kedua dan Pihak Kedua telah menerima dari Pihak Pertama berupa
Barang Susu Bubuk : ENTRAKID Kemasan 185 gr

Jumlah : 2.730 (dus) ,

dengan rincian terlampir.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

ELMI ORNELIA UMBOH, S.Gz

NIP: 197005101996032004

MOHAMAD SAPUAN
NIP : 195807151977061001

Mengetahui;
Direktur Rumah Sakit Umum
Cilincing

dr. Netty Siahaan, M.K.M

NIP : . 196104241987112001