PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

RUANG ALAMANDA
Jl. Jenderal A.Yani No.43 Telp. 3252229, 3252180 Banjarmasin

Perihal : permohonan dana pendamping

Kepada Yth.
Kepala Irna Non-Bedah
Di RSUD ULIN BANJARMASIN

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahwa di Ruang Alamanda RSUD Ulin Banjarmasin
sedang dirawat pasien :
Nama

Tn.Supiani

Umur

59 tahun

RMK

121 19 64

Diagnosa

HF + HT

Alamat

JL.Antasan Raden RT.22 Teluk Tiram Darat

Pasien tersebut bermaksud mengajukan bantuan dana yang disebut dengan dana
pendamping. Pasien tersebut sebelumnya berstatus umum dirawat di kelas III dan
melengkapi syarat-syareat sebagai berikut :
1. Surat pemasukan rawat inap
2. Surat keterangan tidak mampu
3. Surat rujukan Puskesmas
4. Fotocopy Kartu Keluarga
5. Fotocopy KTP
Demikian surat pengantar dari kami. Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terima kasih.

Banjarmasin, 24 Mei 2016

Supervisor Ruang Alamanda

M.Sandi Suwardi,S.Kep,Ns
NIP. 19750214 199402 100 1

PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

RUANG ALAMANDA
Jl. Jenderal A.Yani No.43 Telp. 3252229, 3252180 Banjarmasin

Perihal : permohonan dana pendamping

Kepada Yth.
Kepala Irna Non-Bedah
Di RSUD ULIN BANJARMASIN

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahwa di Ruang Alamanda RSUD Ulin Banjarmasin
sedsang dirawat pasien :
Nama

Ny. Yani Manalu

Umur

46 tahun

RMK

94-20-24

Diagnosa

GGK on HD

Alamat

Jl. Bandarmasih Komplek DPR Gg I RT.22 No.07 Banjarmasin

Pasien tersebut bermaksud mengajukan bantuan dana yang disebut dengan dana
pendamping. Pasien tersebut sebelumnya berstatus umum dan sudah membayar biaya
rawat inap kelas III sebesar Rp. (..)
dan melengkapi syarat-syareat sebagai berikut :
1. Surat pemasukan rawat inap
2. Surat keterangan tidak mampu
3. Surat rujukan Puskesmas
4. Fotocopy Kartu Keluarga
5. Fotocopy KTP
6. Fotocopy kwitansi pembayaran
Demikian surat dari kami. Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 25 Juni 2011

Kepala Ruang Alamanda

M.Fathon

PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

RUANG TULIP IIC/JANTUNG

Jl. Jenderal A.Yani No.43 Telp. 3252229, 3252180 Banjarmasin

Perihal : permohonan dana sosial

Kepada Yth.
Kepala Irna Tulip Kelas III
Di RSUD ULIN BANJARMASIN

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahwa di Ruang Tulip II C / Jantung RSUD Ulin
Banjarmasin sedang dirawat pasien :
Nama

Tn.Sugiman

Umur

55 tahun

RMK

122 27 77

Diagnosa

HF + AF + TB Paru

Alamat

JL.Padat Karya Blok Batu Jambrud IIIA No.81 RT.55 RW.04

Banjarmasin
Pasien tersebut bermaksud mengajukan bantuan dana social atau dana
pendamping sehubunngan dengan tidak berlakunya kartu BPJS pasien yang
tunggakannya tidak dibayarkan disertai dengan keluarga yang tidak bias dihubungi
(pasien sendirian).Kami lampirkan kartui BPJS yang ada.
Demikian surat pengantar dari kami. Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terima kasih.

Banjarmasin, 26 September 2016

Supervisor Ruang Tulip IIC /Jantung

M.Sandi Suwardi,S.Kep,Ns
NIP. 19750214 199402 100 1