PERMOHONAN

“Usulan Rehabilitasi SPAMS

Dusun…….
Kecamatan ……. Kabupaten Bungo ”

DUSUN ………
KECAMATAN ………
KABUPATEN BUNGO
TAHUN 2022
 DUSUN TANJUNG MENANTI

Kode Pos : ----------

Ma. Bungo, Januari 2022

Nomor : /…../……/2022 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas PUPR Bungo
Perihal : Permohonan Usulan Cq. Kabid Cipta Karya
Rehabilitasi SPAMS Kabupaten Bungo
di
Bungo

Dengan Hormat,
Salah satu upaya untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat dan menuju masyarak
at yang sehat adalah keberadaan sumber air bersih yang layak dikonsumsi setiap hari. Dusun
………….. saat ini memiliki … Unit Menara. Menara di Ketuai KP-SPAMS dengan masing-
masing pengurus di tiap unit menaranya. Menara 1 (satu) berada di Jalan ……………..
dengan Sambungan Rumah dengan water meter / tanpa water meter sebanyak …….. Unit,
Menara 2 (dua) berada di Jalan …………….. dengan Sambungan Rumah dengan water meter
/ tanpa water meter sebanyak …….. Unit, Menara 3 (tiga) berada di Jalan ……………..
dengan Sambungan Rumah dengan water meter / tanpa water meter sebanyak …….. Unit,
Menara 4 (empat) berada di Jalan …………….. dengan Sambungan Rumah dengan water
meter / tanpa water meter sebanyak …….. Unit, Menara 5 (lima) berada di Jalan
…………….. dengan Sambungan Rumah dengan water meter / tanpa water meter sebanyak
…….. Unit, Menara 6 (enam) berada di Jalan …………….. dengan Sambungan Rumah
dengan water meter / tanpa water meter sebanyak …….. Unit, Menara 7 (tujuh) berada di
Jalan …………….. dengan Sambungan Rumah dengan water meter / tanpa water meter
sebanyak …….. Unit, dll. Saat ini Menara terkelola dengan baik dengan pembukuan yang
tercatat di setiap unit menaranya (dokumen pembukuan terlampir).
Untuk itu agar pelayanan lebih optimal Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) yang
berada di Dusun kami ini diperlukan beberapa usulan demi meningkatkan pelayanan air
bersih ke masyarakat kami.
 Untuk itulah kami mengajukan Proposal Usulan ini, semoga segera dapat terealisasi m
engingat musim kemarau semakin dekat.
Daftar Kebutuhan yaitu:
JENIS KEBUTUHAN VOLUME JUMLAH TAMBAH LOKASI
AN PEMANFAAT
Sumur Bor Permanen/Cuci 1 Unit
Sumur
Pengecatan Menara 1 Unit RT … Dusun ..
Sambungan Rumah 1 Unit ….. Jiwa … KK Jangkauan Menara
Jaringan Perpipaan …… m 1/2/3/4/5/6
Penyaringan Air 1 Unit *coret salah satu
Stavol/Pengatur Tegangan 1 Unit
Control Panel 1 Unit
Sumur Bor Permanen/Cuci 1 Unit
Sumur
Pengecatan Menara 1 Unit RT … Dusun ..
Sambungan Rumah 1 Unit ….. Jiwa … KK Jangkauan Menara
Jaringan Perpipaan …… m 1/2/3/4/5/6
Penyaringan Air 1 Unit *coret salah satu
Stavol/Pengatur Tegangan 1 Unit
Control Panel 1 Unit
Sumur Bor Permanen/Cuci 1 Unit
Sumur
Pengecatan Menara 1 Unit RT … Dusun ..
Sambungan Rumah 1 Unit ….. Jiwa … KK Jangkauan Menara
Jaringan Perpipaan …… m 1/2/3/4/5/6
Penyaringan Air 1 Unit *coret salah satu
Stavol/Pengatur Tegangan 1 Unit
Control Panel 1 Unit
Sumur Bor Permanen/Cuci 1 Unit
Sumur
Pengecatan Menara 1 Unit RT … Dusun ..
Sambungan Rumah 1 Unit ….. Jiwa … KK Jangkauan Menara
Jaringan Perpipaan …… m 1/2/3/4/5/6
Penyaringan Air 1 Unit *coret salah satu
Stavol/Pengatur Tegangan 1 Unit
Control Panel 1 Unit
 Sumur Bor Permanen/Cuci 1 Unit
Sumur
Pengecatan Menara 1 Unit RT … Dusun ..
Sambungan Rumah 1 Unit ….. Jiwa … KK Jangkauan Menara
Jaringan Perpipaan …… m 1/2/3/4/5/6
Penyaringan Air 1 Unit *coret salah satu
Stavol/Pengatur Tegangan 1 Unit
Control Panel 1 Unit

Demikian Permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak, dengan penuh harapan sem
oga Bapak dapat mengabulkan, atas perkenaan Bapak Kami semua warga masyarakat Tanju
ng Menanti Mengucapkan terima kasih.

KETUA BPD ………. KEPALA DESA ………

………………….
………………..

MENGETAHUI
CAMAT ……..

………………………………………

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Bapak Bupati Bungo

2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Bungo
3. Arsip
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat ALLAH SWT yang telah memberikan limpahan rahmat,
hidayah serta izin-Nya, sehingga kami dapat menyusun proposal pengusulan pembangunan
SPAMS Dusun …………. Kabupaten Bungo Provinsi Jambi.
Proposal pengusulan pembangunan sumur bor, ini menyajikan rencana kegiatan
pembangunan Air Minum untuk meningkatkan akses air minum dan sanitasinya Dusun kami.
Dalam penyusunan laporan ini kami menyadari masih begitu banyak informasi yang belum
tersampaikan, namun demikian kami tetap berusaha dan menjaga agar informasi tersebut
dapat tetap terakomodir di dalam Proposal Usulan ini. Untuk itu kepada semua unsur yang
terlibat langsung dalam program ini dan juga kepada semua pihak pemerhati program dapat
memberikan bimbingan, saran dan kritikan yang membangun demi penyempurnaan Proposol
Dusun kami ini.
Akhir kata kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak, kritik dan saran sangat
kami harapkan demi perbaikan kinerja dan penyempurnaan laporan kami dimasa mendatang.

Muara Bungo, Agustus 2019

…………………………..
Rio Dusun
 PROPOSAL

A. LATAR BELAKANG
Air adalah sangat penting bagi kehidupan, kebutuhan manusia akan air sangat
kompleks antara lain untuk minum, mandi mencuci dan sebagainya, oleh karena itu untuk
keperluan minum (termasuk memasak) air harus mempunyai persyaratan khusus agar air
tersebut tidak menimbulkan penyakit bagi manusia.
Letak geografis wilayah Dusun Tanjung Menanti yang berupa dataran dan
bergelombang menyediakan sebagian besar sumur yang berada jauh dari rumah karena
sulitnya mendapatkan sumber mata air. Yang menjadi kendala adalah bagaimana untuk
memenuhi kebutuhan akan air bersih. Pada saat air musim kemarau seperti saat ini.
Karena pada saat ini musim kemarau masyarakat sangat kesulitan mendapatkan air
khususnya hampir merata diseluruh wilayah RT, Kampung, Dusun Tanjung Menanti
selama ini bila musim kemarau tiba sebagiatn warga masyarakat ada yang sampai
memanfaatkan air sungai untuk memenuhi kebutuhan air sehari hari(khusunya untuk
mandi). Oleh karena itu, dengan dibangunnya pengeboran sumur oleh dinas terkait
nantinya akan betul-betul sangat membantu warga kami dalam memenuhi air bersih yang
sehat serta murah.

B. RUMUSAN MASALAH
Dusun Tanjung Menanti merupakan Dusun yang termasuk dalam wilayah
kecamatan Bathin II Babeko dengan mempunyai luas wilayah yaitu … Ha dengan
topografi datar dengan bentuk tata ruang Dusun Tanjung Menanti adalah terpisah.
Pada saat ini SPAMS yang dibangun PAMSIMAS berjalan dengan baik dengan
catatan :
No Jenis Bangunan Keberfungsian Jumlah Iuran
Pamsimas Pemanfaat
1 Intake/Sumur Bor Baik
2 Menara/Reservoar Baik Jiwa
3 Jaringan Perpipaan Baik ./kubik/bulan
4 Jumlah Sambungan Baik
… SR
Rumah (SR)
 Akan tetapi jangkauan SPAMS tersebut belum mampu memenuhi seluruh
masyarakat di Dusun Tanjung Menanti. Untuk itu kami mengusulkan tambahan satu
SPAMS untuk menjangkau seluruh masyarakat yang ada di Dusun tanjung Menanti.
Apalagi jika musim kemarau tiba hampir merata diseluruh wilayah RT Dusun Tanjung
Menanti sangat di butuhkan pembangunan sumur bor sebagai sarana air bersih yang sehat
dan murah yang dapat di manfaatkan oleh masyarakat umum.
Permasalahan yang masyarakat desa Tanjung Menanti khusunya dalam bidang
kesejahteraan air bersih antara lain sebagai berikut.
1. Keadaan geografis dan tata letak desa tanjung menanti yang terkadang
menyulitkan untuk mendapat sumber mata air yang dekat dengan rumah
pemukiman.
2. Bila musim kemarau tiba sumur warga banyak yang mengalami kekeringan
sehingga warga kesulitan mendapatkan air untuk memenuhi kebutuhan sehari-
hari.
3. Keterbatasan dana yang dimiliki pemerintah desa untuk biaya pembangunan
sumur bor.

C. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan pengajuan permohonan bantuan pembangunan sumur bor/air

sungai untuk memudahkan warga masyarakat desa tanjung menanti kecamatan bathin ii
babeko dalam rangka mencukupi kebutuhan air bersih apalagi disaat musim kemarau.

D. PENANGANAN SISTEM PELAYANAN KEPADA MASYARAKAT

Sistem yang digunakan untuk melayani kebutuhan air bagi masyarakat nantinya
dengan penyaluran pipa kerumah rumah. Dalam pengelolaannya di bentuk lembaga
pengelola/pengurus untuk pengatur jalannya system yang ada.

E. LAMPIRAN-LAMPIRAN
Berkas lampiran yang kami sertakan antara lain:
1. Berita acara musyawarah yang dihadiri oleh kepala desa, ketua BPD ketua LPM,
Kadus dan RT
2. Surat hibah tanah SPAMS
3. Dokumentasi Lokasi Tanah Pembangunan
4. Dokumentasi Sarana PAMSIMAS terbangun
F. PENUTUP
Demikianlah proposal ini kami sampaikan dengan besar harapan bapak berkenan
mengabulkan, agar dinas instansi terkait dapat merealisasikan tujuan kami dengan
prosedur dan teknis pelaksanaanya kami serahkan sepenuhnya kepada instansi terkait.
Atas perhatian dan bantuanya kami ucapkan terima kasih.

Tanjung Menanti, 05 Agustus 2019

Rio Dusun Tanjung Menanti

(……………………)
 Foto Lokasi Rehab SPAM
Pembangunan Prasarana Pengambilan Air Tanah Untuk Air Baku
RT 00…. Dusun …………..
Kecamatan ………….
Kabupaten Bungo

RIO Dusun
Kecamatan
Kabupaten Bungo

……………………….
RIO
 Foto Sarana Pamsimas
Sarana yang telah terbangun
RT 00…. Dusun …………..
Kecamatan ………….
Kabupaten Bungo

RIO Dusun
Kecamatan
Kabupaten Bungo

……………………….
RIO
 SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH
(JIKA USULAN PENAMBAHAN UNIT SUMUR BOR)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................................
No.KTP : ..................................
Pekerjaan : ...................................
Alamat : ......................................................................................................................
.....................................................................................................................
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Keppemilikan Yang Sah No : .............................
Tanggal ....................................... dari Notaris / PPAT yang sah dengan ini menyatakan
kesediaannya memberikan kontribusi dalam bentuk Hibah tanah guna pembanguan Sarana
Air Bersih.
Bentuk Kontribusi Volume / Luas Alamat Tanah Sketsa dan Peta Lokasi
1. Tanah / Lahan Cantumkan :
2. Tanah Produktif a. Batas dan status
3. Aset Lainnya kepemilikan lahan
b. Jalan sekitar lahan
c. Batas tegas tanah yang
Syarat bentuk kontribusi yang disepakati dengan pemilik :
akan diberikan /
..................................................................................................................
dipinjamkan
..................................................................................................................
d. Orientasi lokasi arah mata
.
angin
..................................................................................................................
e. Luas tanah sisa
f. Penggunaan lahan saat ini
Kepada Datuk Rio selaku pemerintah Dusun ......................................... untuk dapat
digunakan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan Rehabilitasi Sarana
Air Minum tahun usulan anggaran 2022 di lokasi Kampung ......................................... Rt
…........ Rw ..…...... yang dilaksanakan oleh KKM .........................................
Dusun ..........................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat tanpa paksaan dari pihak
manapun, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

........................................., ……….. , …………………………. 2019

Penerima Hibah Yang Memberi Hibah
Rio Dusun Pemilik
…………………………….
Materai
6000

( ……………………………………….. ) ( ……………………………………….. )
Yang Melegalisasi
PPAT/ Camat Sebagai PPATS

( ……………………………………….. )
 Ahli Waris :

No Nama Hubungan Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

Saksi-saksi :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

Surat pernyataan ini digunakan untuk satu kepemilikan tanah

 PROFIL SPAMS DUSUN ……..

1. MENARA 1

2. MENARA 2

3. MENARA 3

4. MENARA 4

5. MENARA 5

{PROFIL INI MEMUAT DATA JUMLAH SR, JUMLAH PEMANFAAT, DAN DOKUMENTASI SARANA YANG
ADA SAAT INI, SERTA DATA-DATA PENDUKUNG LAINNYA}
 DAFTAR NAMA & TANDA TANGAN MASYARAKAT PENDUKUNG
REHABILITASI SARANA AIR MINUM
DESA ………………. KECAMATAN ……………..
TAHUN 2022
No Nama Alamat Tanda Tangan
 ........................................., ……….. , …………………………. 2019

Ketua BPD Kepala Desa/Rio

( ……………………………………….. ) ( ……………………………………….. )