NAMA :
ALAMAT :
I. BENAR / SALAH
Bacalah dengan teliti, dan coret jawaban yang menurut anda kurang tepat
1. (Benar / Salah )
Perokok pasif (bukan perokok) lebih berbahaya terkena dampak dari rokok
dibandingkan dengan perokok aktif (perokok)
2. (Benar / Salah )
Efek negative dari rokok dapat menyebabkan kemandulan bukan bawaan /
keturunan pada laki-laki
3. (Benar / Salah )
Taman bermain dan tempat Ibadah (masjid, mushola, gereja dll ) merupakan
kawasan bebas rokok dan dilindungi pemerintah dengan peraturan daerahnya
yaitu PERDA KTR (kawasan tanpa rokok).
4. (Benar / Salah )
Dalam pengolahan makanan di_TUMIS lebih beresiko negatif terhadap kesehatan
dibandingkan dengan di_GORENG.
5. (Benar / Salah )
Orang yang berbadan gemuk/gendut lebih beresiko terkena Diabetes Melitus
(kencing Manis) dibandingkan dengan orang yang bedbadan Kurus.
6. (Benar / Salah )
Mengepel, menyapu, dan aktifitas rumah tangga yang lainnya merupakan aktifitas
fisik dengan Kategori Berat.
7. (Benar / Salah )
Seseorang yang memiliki aktifitas Fisik yang kurang (kurang gerak) beresiko terkena
penyakit Jantung.
8. (Benar / Salah )
Kegiatan sehari-hari seperti duduk, berbaring santai menonton TV, ngerumpi,
merupakan aktifitas fisik dengan Kategori Ringan.
9. (Benar/ Salah )
Pada penderita Hipertensi (tekanan darah tinggi) factor keturunan dalam keluarga
lebih beresiko dibandingkan dengan factor usia dan jenis kelamin.
SKOR :
Tanda Tangan
()
BIODATA PESERTA / NARA SUMBER
KEGIATAN PEMICUAN PERILAKU
PENYAKIT TIDAK MENULAR
NAMA :
TTL :
ALAMAT :
PEKERJAAN :
NO. HP :
Tanda Tangan
(..)
NAMA :
TTL :
ALAMAT :
PEKERJAAN :
NO. HP :
Tanda Tangan
(...)