PEMERINTAHKABUPATENBULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III
Jalan Pulau Seribu, Kelurahan Penarukan,Kec. Buleleng,Kab Buleleng
Kode Pos. 81151,Telp. :(0362) 26809
Email : puskbll3@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS BULELENG III
DENGAN
UD RIANG

Nomor :027 / 173 /BLL III/ / 2022

PENYEDIAAN MAKAN MINUM RAPAT DAN PEMBINAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : dr.Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

N I P : 19710226200012 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina , /IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Buleleng III

SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama : UD RIANG
Jabatan : Penyedia
Alamat : Jalan Gempol No 146 Singaraja

SELAKU PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama kontrak pembelian makan minum dengan
ketentuan sebagai berikut :

1. Perjanjian kerjasama ini meliputi pembelian makan minum meliputi Nasi kotak dan Snack kotak guna
keperluan makan minum rapat dan pembinaan (PIHAK PERTAMA).
2. PIHAK KEDUA akan menyediakan makan minum sesuai dengan pesanan. Sesuai Laporan dari PIHAK
KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA diberikan pembiayaan
sesuai perincian daftar terlampir.
3. Pembayaran atas pembelian makan minum dilakukan oleh Bendahara Dinas Kesehatan setelah
penyetoran SPJ ke Dinas Kesehatan dan dilakukan dengan cara mentranfer sejumlah dana ke
rekening atas nama Made Supartha dengan nomor rekening : 01402.02.55518-1
4. Jangka waktu perjanjian :
1) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya perjanjian ini, berlaku selama 12
(duabelas) bulan tertanggal 3 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022 dan dapat
diperbaharui lagi dengan persetujuan kedua belah pihak
2) Perjanjian ini berakhir sewaktu – waktu apabila salah satu pihak walaupun telah diperingatkan
lisan atau tertulis tetap melanggar pasal dalam perjanjian
3) Baik PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dapat mengakhiri perjanjian secara sepihak dan
mengajukan permohonan perpanjangan paling lambat satu bulan sebelumnya
4) Perjanjian ini dapat diperbaharui lagi apabila terdapat hal-hal yang lain perlu di tambahkan
dengan sepengetahuan dan kesepakatan kedua belah pihak.
 5. Tata cara penyelesaian perselisihan :
1) Apabila terjadi perselisihan pendapat maka kedua belah pihak sepakat untuk mengutamakan
penyelesaian secara musyawarah dan mufakat terlebih dahulu
2) Apabila belum dapat diperoleh penyelesaian yang dapat diterima kedua belah pihak maka
disepakati dan diselesaikan secara proses hukum.

Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang namanya
tercantum di bawah ini,dengan dibubuhi materai secukupnya, dilakukan dengan kesadaran dan penuh rasa
tanggung jawab.

PIHAK PERTAMA Singaraja, 3 Januari 2022

PIHAK KEDUA

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

Made Supartha
NIP. 19710226 200012 1 001

PEMERINTAHKABUPATENBULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III
Jalan Pulau Seribu, Kelurahan Penarukan,Kec. Buleleng,Kab Buleleng
Kode Pos. 81151,Telp. :(0362) 26809
Email : puskbll3@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS BULELENG III
DENGAN
UD RIANG

Nomor :027 / 173 /BLL III/ / 2020

PENYEDIAAN MAKAN MINUM RAPAT DAN PEMBINAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : dr.Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

N I P : 19710226200012 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina , /IV a
 Jabatan : Kepala Puskesmas Buleleng III

SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama : UD RIANG
Jabatan : Penyedia
Alamat : Jalan Gempol No 146 Singaraja

SELAKU PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama kontrak pembelian makan minum dengan
ketentuan sebagai berikut :

1. Perjanjian kerjasama ini meliputi pembelian makan minum meliputi Nasi kotak dan Snack kotak guna
keperluan makan minum rapat dan pembinaan (PIHAK PERTAMA).
2. PIHAK KEDUA akan menyediakan makan minum sesuai dengan pesanan. Sesuai Laporan dari PIHAK
KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA diberikan pembiayaan
sesuai perincian daftar terlampir.
3. Pembayaran atas pembelian makan minum dilakukan oleh Bendahara Dinas Kesehatan setelah
penyetoran SPJ ke Dinas Kesehatan dan dilakukan dengan cara mentranfer sejumlah dana ke
rekening atas nama Made Supartha dengan nomor rekening : 01402.02.55518-1
4. Jangka waktu perjanjian :
1) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya perjanjian ini, berlaku selama 12
(duabelas) bulan tertanggal 3 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022 dan dapat
diperbaharui lagi dengan persetujuan kedua belah pihak
2) Perjanjian ini berakhir sewaktu – waktu apabila salah satu pihak walaupun telah diperingatkan
lisan atau tertulis tetap melanggar pasal dalam perjanjian
3) Baik PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dapat mengakhiri perjanjian secara sepihak dan
mengajukan permohonan perpanjangan paling lambat satu bulan sebelumnya
4) Perjanjian ini dapat diperbaharui lagi apabila terdapat hal-hal yang lain perlu di tambahkan
dengan sepengetahuan dan kesepakatan kedua belah pihak.
5) Tata cara penyelesaian perselisihan :
6) Apabila terjadi perselisihan pendapat maka kedua belah pihak sepakat untuk mengutamakan
penyelesaian secara musyawarah dan mufakat terlebih dahulu
7) Apabila belum dapat diperoleh penyelesaian yang dapat diterima kedua belah pihak maka
disepakati dan diselesaikan secara proses hukum.

Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang namanya
tercantum di bawah ini,dengan dibubuhi materai secukupnya, dilakukan dengan kesadaran dan penuh rasa
tanggung jawab.

PIHAK PERTAMA Singaraja, 3 Januari 2020

PIHAK KEDUA

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

Made Supartha
NIP. 19710226 200012 1 001
 PEMERINTAHKABUPATENBULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III
Jalan Pulau Seribu, Kelurahan Penarukan,Kec. Buleleng,Kab Buleleng
Kode Pos. 81151,Telp. :(0362) 26809
Email : puskbll3@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS BULELENG III
DENGAN
UD RIANG

Nomor :027 / 068 /BLL III/ / 2019

PENYEDIAAN MAKAN MINUM RAPAT DAN PEMBINAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : dr.Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

N I P : 19710226200012 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina , /IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Buleleng III

SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama : UD RIANG
Jabatan : Penyedia
Alamat : Jalan Gempol No 146 Singaraja

SELAKU PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama kontrak pembelian makan minum dengan
ketentuan sebagai berikut :
 1. Perjanjian kerjasama ini meliputi pembelian makan minum meliputi Nasi kotak dan Snack kotak guna
keperluan makan minum rapat dan pembinaan (PIHAK PERTAMA).
2. PIHAK KEDUA akan menyediakan makan minum sesuai dengan pesanan. Sesuai Laporan dari PIHAK
KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA diberikan pembiayaan
sesuai perincian daftar terlampir.
3. Pembayaran atas pembelian makan minum dilakukan oleh Bendahara Dinas Kesehatan setelah
penyetoran SPJ ke Dinas Kesehatan dan dilakukan dengan cara mentranfer sejumlah dana ke
rekening atas nama Made Supartha dengan nomor rekening : 01402.02.55518-1
4. Jangka waktu perjanjian :
1) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya perjanjian ini, berlaku selama 12
(duabelas) bulan tertanggal 2 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022 dan dapat
diperbaharui lagi dengan persetujuan kedua belah pihak
2) Perjanjian ini berakhir sewaktu – waktu apabila salah satu pihak walaupun telah diperingatkan
lisan atau tertulis tetap melanggar pasal dalam perjanjian
3) Baik PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dapat mengakhiri perjanjian secara sepihak dan
mengajukan permohonan perpanjangan paling lambat satu bulan sebelumnya
4) Perjanjian ini dapat diperbaharui lagi apabila terdapat hal-hal yang lain perlu di tambahkan
dengan sepengetahuan dan kesepakatan kedua belah pihak.

5) Tata cara penyelesaian perselisihan :

6) Apabila terjadi perselisihan pendapat maka kedua belah pihak sepakat untuk mengutamakan
penyelesaian secara musyawarah dan mufakat terlebih dahulu
7) Apabila belum dapat diperoleh penyelesaian yang dapat diterima kedua belah pihak maka
disepakati dan diselesaikan secara proses hukum.

Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang namanya
tercantum di bawah ini,dengan dibubuhi materai secukupnya, dilakukan dengan kesadaran dan penuh rasa
tanggung jawab.

PIHAK PERTAMA Singaraja, 2 Januari 2019

PIHAK KEDUA

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

Made Supartha
NIP. 19710226 200012 1 001
 PEMERINTAHKABUPATENBULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III
Jalan Pulau Seribu, Kelurahan Penarukan,Kec. Buleleng,Kab Buleleng
Kode Pos. 81151,Telp. :(0362) 26809
Email : puskbll3@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS BULELENG III
DENGAN
UD RIANG

Nomor :027 / 072 /BLL III/ / 2018

PENYEDIAAN MAKAN MINUM RAPAT DAN PEMBINAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : dr.Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

N I P : 19710226200012 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina , /IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Buleleng III

SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama : UD RIANG
Jabatan : Penyedia
Alamat : Jalan Gempol No 146 Singaraja

SELAKU PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama kontrak pembelian makan minum dengan
ketentuan sebagai berikut :

1. Perjanjian kerjasama ini meliputi pembelian makan minum meliputi Nasi kotak dan Snack kotak guna
keperluan makan minum rapat dan pembinaan (PIHAK PERTAMA).
2. PIHAK KEDUA akan menyediakan makan minum sesuai dengan pesanan. Sesuai Laporan dari PIHAK
KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA diberikan pembiayaan
sesuai perincian daftar terlampir.
3. Pembayaran atas pembelian makan minum dilakukan oleh Bendahara Dinas Kesehatan setelah
penyetoran SPJ ke Dinas Kesehatan dan dilakukan dengan cara mentranfer sejumlah dana ke
rekening atas nama Made Supartha dengan nomor rekening : 01402.02.55518-1
4. Jangka waktu perjanjian :
 1) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya perjanjian ini, berlaku selama 12
(duabelas) bulan tertanggal 2 Januari 2022 sampai dengan 31 Desember 2022 dan dapat
diperbaharui lagi dengan persetujuan kedua belah pihak
2) Perjanjian ini berakhir sewaktu – waktu apabila salah satu pihak walaupun telah diperingatkan
lisan atau tertulis tetap melanggar pasal dalam perjanjian
3) Baik PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dapat mengakhiri perjanjian secara sepihak dan
mengajukan permohonan perpanjangan paling lambat satu bulan sebelumnya
4) Perjanjian ini dapat diperbaharui lagi apabila terdapat hal-hal yang lain perlu di tambahkan
dengan sepengetahuan dan kesepakatan kedua belah pihak.

5) Tata cara penyelesaian perselisihan :

6) Apabila terjadi perselisihan pendapat maka kedua belah pihak sepakat untuk mengutamakan
penyelesaian secara musyawarah dan mufakat terlebih dahulu
7) Apabila belum dapat diperoleh penyelesaian yang dapat diterima kedua belah pihak maka
disepakati dan diselesaikan secara proses hukum.

Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang namanya
tercantum di bawah ini,dengan dibubuhi materai secukupnya, dilakukan dengan kesadaran dan penuh rasa
tanggung jawab.

PIHAK PERTAMA Singaraja, 2 Januari 2018

PIHAK KEDUA

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

Made Supartha
NIP. 19710226 200012 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN

Jalan :Jalan Veteran No 15 Singaraja Telp. (0362) 21789

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :027 / / / BAST / Pusk.Bll.III / 2018

Pada hari ini Rabu, Tanggal Lima Bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas yang bertanda
tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : dr.I Gusti Nyoman Mahapramana

N I P :19610412 198803 1 012
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina Utama Muda/IV c
Jabatan :Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama :dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

NIP :19710226 200012 1 001
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina,IV /a
Jabatan :Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III
SELAKU PIHAK KEDUA

Kami menyatakan sebagai berikut :

3. Berdasarkan Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Nomor : 870 / /2018 tanggal 5 September 2018 untuk melaksanakan Rapat
Sosialisasi pelaksanaan PERBUB no 42 tahun 2018,Menyatakan PIHAK KEDUA telah melaksanakan
tugas Dinas sesuai Surat Tugas sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
4. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA Singaraja,5 September 2018

Jabatan PIHAK PERTAMA
Kepala FKTP. Puskesmas BulelengIII Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten BulelengII

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

dr.I Gusti Nyoman Mahapramana
NIP. 19710226 200012 1 001 NIP. 19610412 198803 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan :Jalan Veteran No 15 Singaraja Telp. (0362) 21789

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor :027 / / / BAST / Pusk.Bll.III / 2018

Pada hari ini Sabtu, Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Delapan Belas yang
bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : dr.I Gusti Nyoman Mahapramana

N I P :19610412 198803 1 012
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina Utama Muda/IV c
Jabatan :Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama :dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

NIP :19710226 200012 1 001
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina,IV /a
Jabatan :Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III
SELAKU PIHAK KEDUA

Kami menyatakan sebagai berikut :

3. Berdasarkan Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Nomor : 870 / /2018 tanggal 25 Agustus 2018 untuk melaksanakan Pembinaan
lomba sekolah sehat,Menyatakan PIHAK KEDUA telah melaksanakan tugas Dinas sesuai Surat Tugas
sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
4. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA Singaraja,25 Agustus 2018

Jabatan PIHAK PERTAMA
Kepala FKTP. Puskesmas BulelengIII Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten BulelengII

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

dr.I Gusti Nyoman Mahapramana
NIP. 19710226 200012 1 001 NIP. 19610412 198803 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan :Jalan Veteran No 15 Singaraja Telp. (0362) 21789

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :027 / / / BAST / Pusk.Bll.III / 2018

Pada hari ini Kamis,Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Delapan Belas yang
bertanda tangan di bawah ini:
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : dr.I Gusti Nyoman Mahapramana

N I P :19610412 198803 1 012
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina Utama Muda/IV c
Jabatan :Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama :dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

NIP :19710226 200012 1 001
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina,IV /a
Jabatan :Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III
SELAKU PIHAK KEDUA

Kami menyatakan sebagai berikut :

3. Berdasarkan Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Nomor : 870 / /2018 tanggal 29 Agustus 2018 untuk melaksanakan Pembinaan
Lomba Sekolah Sehat, Menyatakan PIHAK KEDUA telah melaksanakan tugas Dinas sesuai Surat Tugas
sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
4. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA Singaraja,29 Agustus 2018

Jabatan PIHAK PERTAMA
Kepala FKTP. Puskesmas BulelengIII Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten BulelengII

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

dr.I Gusti Nyoman Mahapramana
NIP. 19710226 200012 1 001 NIP. 19610412 198803 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan :Jalan Veteran No 15 Singaraja Telp. (0362) 21789

BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor :027 / / / BAST / Pusk.Bll.III / 2018

Pada hari ini Senin,Tanggal Dua Puluh Empat Bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas yang
bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

5. N a m a : dr.I Gusti Nyoman Mahapramana

N I P :19610412 198803 1 012
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina Utama Muda/IV c
Jabatan :Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
SELAKU PIHAK PERTAMA

6. Nama :dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

 NIP :19710226 200012 1 001
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina,IV /a
Jabatan :Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III
SELAKU PIHAK KEDUA

Kami menyatakan sebagai berikut :

7. Berdasarkan Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Nomor : 870 / /2018 tanggal 24 September 2018 untuk melaksanakan Gladi Bersih
Lomba Sekolah Sehat,Menyatakan PIHAK KEDUA telah melaksanakan tugas Dinas sesuai Surat Tugas
sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
8. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

PIHAK KEDUA Singaraja,24 September 2018

Jabatan PIHAK PERTAMA
Kepala FKTP. Puskesmas BulelengIII Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten BulelengII

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

dr.I Gusti Nyoman Mahapramana
NIP. 19710226 200012 1 001 NIP. 19610412 198803 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan :Jalan Veteran No 15 Singaraja Telp. (0362) 21789

BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor :027 / / / BAST / Pusk.Bll.III / 2018

Pada hari ini Selasa, Tanggal Dua Puluh Lima Bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas yang
bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : dr.I Gusti Nyoman Mahapramana

N I P :19610412 198803 1 012
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina Utama Muda/IV c
Jabatan :Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama :dr. DewaPutuMertaSuteja, M.A.P

NIP :19710226 200012 1 001
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina,IV /a
Jabatan :Kepala FKTP. Puskesmas BulelengIII
SELAKU PIHAK KEDUA

Kami menyatakan sebagai berikut :

3. Berdasarkan Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
 Nomor : 870 / /2018 tanggal 25 September 2018 untuk melaksanakan Penilaian
Lomba Sekolah Sehat, Menyatakan PIHAK KEDUA telah melaksanakan tugas Dinas sesuai Surat Tugas
sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
4. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

PIHAK KEDUA Singaraja,25 September 2018

Jabatan PIHAK PERTAMA
Kepala FKTP. Puskesmas BulelengIII Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten BulelengII

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

dr.I Gusti Nyoman Mahapramana
NIP. 19710226 200012 1 001 NIP. 19610412 198803 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan :Jalan Veteran No 15 Singaraja Telp. (0362) 21789

BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor :027 / / / BAST / Pusk.Bll.III / 2018

Pada hari ini Senin,Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Delapan Belas yang
bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : dr.I Gusti Nyoman Mahapramana

N I P :19610412 198803 1 012
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina Utama Muda/IV c
Jabatan :Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama :dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

NIP :19710226 200012 1 001
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina,IV /a
Jabatan :Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III
SELAKU PIHAK KEDUA

Kami menyatakan sebagai berikut :

3. Berdasarkan Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Nomor : 870 / /2018 tanggal 27 Agustus 2018 untuk melaksanakan Pembinaan
lomba desa, Menyatakan PIHAK KEDUA telah melaksanakan tugas Dinas sesuai Surat Tugas
sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
4. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.
Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA Singaraja,27 Agustus 2018

Jabatan PIHAK PERTAMA
Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

dr.I Gusti Nyoman Mahapramana
NIP. 19710226 200012 1 001 NIP. 19610412 198803 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan :Jalan Veteran No 15 Singaraja Telp. (0362) 21789

BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor :027 / / / BAST / Pusk.Bll.III / 2018

Pada hari ini Selasa, Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Delapan Belas yang
bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

5. N a m a : dr.I Gusti Nyoman Mahapramana

N I P :19610412 198803 1 012
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina Utama Muda/IV c
Jabatan :Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
SELAKU PIHAK PERTAMA

6. Nama :dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

NIP :19710226 200012 1 001
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina,IV /a
Jabatan :Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III
SELAKU PIHAK KEDUA

Kami menyatakan sebagai berikut :

7. Berdasarkan Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Nomor : 870 / /2018 tanggal 23 Oktober 2018 untuk melaksanakan Pembinaan
Lomba Desa,Menyatakan PIHAK KEDUA telah melaksanakan tugas Dinas sesuai Surat Tugas
sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
8. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.
 PIHAK KEDUA Singaraja,23 Oktober 2018
Jabatan PIHAK PERTAMA
Kepala FKTP. Puskesmas BulelengIII Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten BulelengII

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

dr.I Gusti Nyoman Mahapramana
NIP. 19710226 200012 1 001 NIP. 19610412 198803 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan :Jalan Veteran No 15 Singaraja Telp. (0362) 21789

BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor :027 / / / BAST / Pusk.Bll.III / 2018

Pada hari ini Jumat, Tanggal Empat Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas yang
bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : dr.I Gusti Nyoman Mahapramana

N I P :19610412 198803 1 012
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina Utama Muda/IV c
Jabatan :Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama :dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

NIP :19710226 200012 1 001
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina,IV /a
Jabatan :Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III
SELAKU PIHAK KEDUA

Kami menyatakan sebagai berikut :

3. Berdasarkan Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Nomor : 870 / /2018 tanggal 14 September 2018 untuk melaksanakan Lomba Balita
Indonesia (LBI) tingkat kecamatan,Menyatakan PIHAK KEDUA telah melaksanakan tugas Dinas sesuai
Surat Tugas sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
4. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 PIHAK KEDUA Singaraja,14 September 2018
Jabatan PIHAK PERTAMA
Kepala FKTP. Puskesmas BulelengIII Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten BulelengII

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

dr.I Gusti Nyoman Mahapramana
NIP. 19710226 200012 1 001 NIP. 19610412 198803 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan :Jalan Veteran No 15 Singaraja Telp. (0362) 21789

BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor :027 / / / BAST / Pusk.Bll.III / 2018

Pada hari ini Senin,Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Delapan Belas yang bertanda
tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

5. N a m a : dr.I Gusti Nyoman Mahapramana

N I P :19610412 198803 1 012
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina Utama Muda/IV c
Jabatan :Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
SELAKU PIHAK PERTAMA

6. Nama :dr. DewaPutuMertaSuteja, M.A.P

NIP :19710226 200012 1 001
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina,IV /a
Jabatan :Kepala FKTP. Puskesmas BulelengIII
SELAKU PIHAK KEDUA

Kami menyatakan sebagai berikut :

7. Berdasarkan Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Nomor : 870 / /2018 tanggal 4 September 2018 untuk melaksanakan Rapat
Optimalisasi Pemanfaatan Aplikasi SIKDA Generik di Puskesmas, Menyatakan PIHAK KEDUA telah
melaksanakan tugas Dinas sesuai Surat Tugas sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
8. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.
 PIHAK KEDUA Singaraja,4 September 2018
Jabatan PIHAK PERTAMA
Kepala FKTP. Puskesmas BulelengIII Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten BulelengII

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

dr.I Gusti Nyoman Mahapramana
NIP. 19710226 200012 1 001 NIP. 19610412 198803 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan :Jalan Veteran No 15 Singaraja Telp. (0362) 21789

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :027 / / / BAST / Pusk.Bll.III / 2018

Pada hari ini Senin,Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Delapan Belas yang bertanda
tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

9. N a m a : dr.I Gusti Nyoman Mahapramana

N I P :19610412 198803 1 012
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina Utama Muda/IV c
Jabatan :Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
SELAKU PIHAK PERTAMA

10. Nama :dr. DewaPutuMertaSuteja, M.A.P

NIP :19710226 200012 1 001
Pangkat/Gol.Ruang :Pembina,IV /a
Jabatan :Kepala FKTP. Puskesmas BulelengIII
SELAKU PIHAK KEDUA

Kami menyatakan sebagai berikut :

11. Berdasarkan Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Nomor : 870 / /2018 tanggal 4 September 2018 untuk melaksanakan Rapat
Optimalisasi Pemanfaatan Aplikasi SIKDA Generik di Puskesmas, Menyatakan PIHAK KEDUA telah
melaksanakan tugas Dinas sesuai Surat Tugas sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
12. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.
 PIHAK KEDUA Singaraja,4 September 2018
Jabatan PIHAK PERTAMA
Kepala FKTP. Puskesmas BulelengIII Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten BulelengII

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

dr.I Gusti Nyoman Mahapramana
NIP. 19710226 200012 1 001 NIP. 19610412 198803 1 012

Kamimenyatakansebagai berikut :
1.Berdasarkan Surat Tugas Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III Nomor : 870/ 421 / Bll III/ JKN /
Pusk.Bll.III/2018 tanggal 19Juli 2018 untuk mengikutipertemuan monitoring danevaluasi program
penanggulanganTuberkulosistriwulan II tahun 2018Menyatakan PIHAK KEDUA telahmelaksanakan
tugas Dinas sesuai Surat Tugas sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
2. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir.

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Singaraja,19 Juli 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Jabatan Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Pemegang Program HIV dan TB Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III
Puskesmas Buleleng III

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
Kadek Sri SudiartiniSangging
NIP.19870713 200902 2 002 DINAS KESEHATAN NIP. 19710226 200012 2 002
PUSKESMAS BULELENG III

Jalan : P Seribu Singaraja Telp. 0362 26809 .

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :027 / / / BAST / Pusk.Bll.III / 2018

PadahariiniRabuTanggalSebelasBulanJuliTahunDuaRibuDelapanBelas yang bertandatangan di

bawahini:
1. Nama : dr. DewaPutuMertaSuteja, M.A.P
NIP : 19710226 200012 1 001
Jabatan : Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III
SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama : Kadek Sri SudiartiniSangging

NIP : 19870713 200902 2 002
Jabatan : Pemegang Program HIV,TB PuskesmasBuleleng III
SELAKU PIHAK KEDUA

Kamimenyatakansebagai berikut :
1. Berdasarkan Surat Tugas Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III Nomor : 870/ 405 / Bll III/ JKN /
Pusk.Bll.III/2018 tanggal 11Juli 2018 untuk melakukankegiatansebagainarasumbermateri HIV, TB
 danNarkoba di SMPN 5 SingarajaMenyatakan PIHAK KEDUA telahmelaksanakan tugas Dinas sesuai
Surat Tugas sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
2. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir.

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Singaraja,11Juli 2018
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Jabatan Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Pemegang Program HIV dan TB Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III
Puskesmas Buleleng III

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

Kadek Sri SudiartiniSangging
NIP.19870713 200902 2 002 NIP. 19710226 200012 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III

Jalan : P Seribu Singaraja Telp. 0362 26809 .

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :027 / / / BAST / Pusk.Bll.III / 2018

PadahariiniRabuTanggalSebelasBulanJuliTahunDuaRibuDelapanBelas yang bertandatangan di

bawahini:
1. Nama : dr. DewaPutuMertaSuteja, M.A.P
NIP : 19710226 200012 1 001
Jabatan : Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III
SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama : KadekArmika
NIP : 19760427 201101 1 005
Jabatan : Pemegang Program KeslingPuskesmasBuleleng III
SELAKU PIHAK KEDUA

Kamimenyatakansebagai berikut :
1. Berdasarkan Surat Tugas Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III Nomor : 870/ 398 / Bll III / JKN /
Pusk.Bll.III/2018 tanggal 9 Juli 2018 untuk melakukankegiatansosialisasiPamsimastingkatDesa di
DesaPetandakan,Menyatakan PIHAK KEDUA telahmelaksanakan tugas Dinas sesuai Surat Tugas
sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
2. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir.

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.
Singaraja,9 Juli 2018
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Jabatan Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Pemegang Program KeslingPuskesmas Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III
Buleleng III

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

KadekArmika
NIP.19760427 201101 1 005 NIP. 19710226 200012 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III

Jalan : P Seribu Singaraja Telp. 0362 26809 .

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :027 / / / BAST / Pusk.Bll.III / 2018

PadahariiniRabuTanggalSebelas BulanJuliTahunDuaRibuDelapanBelas yang bertandatangan di

bawahini:
1. Nama : dr. DewaPutuMertaSuteja, M.A.P
NIP : 19710226 200012 1 001
Jabatan : Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III
SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama : Sri Achyati

NIP : 19691201 199012 2 003
Jabatan : Pemegang P2M PuskesmasBuleleng III
SELAKU PIHAK KEDUA

Kamimenyatakansebagai berikut :
1. Berdasarkan Surat Tugas Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III Nomor : 870 / 397 / Bll III / JKN /
Pusk.Bll.III/2018 tanggal 11 Juli 2018 untuk
melakukankegiatansebagainarasumbermateriPenanggulanganKankerTerpaduParipurnadi SMKN
3SingarajaMenyatakan PIHAK KEDUA telahmelaksanakan tugas Dinas sesuai Surat Tugas
sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
2. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir.

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.
Singaraja,11 Juli 2018
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Jabatan Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Pemegang Program P2MPuskesmas Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III
Buleleng III

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

Sri Achyati
NIP.19691201 199012 PEMERINTAH
2 003 NIP. 19710226 200012 2 002
KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III

Jalan : P Seribu Singaraja Telp. 0362 26809 .

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :027 / / / BAST / Pusk.Bll.III / 2018

PadahariiniJumatTanggalTigabelasBulanJuliTahunDuaRibuDelapanBelas yang bertandatangan di

bawahini:
1. Nama : dr. DewaPutuMertaSuteja, M.A.P
NIP : 19710226 200012 1 001
Jabatan : Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III
SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ni Putu Susie Virgowati

NIP : 19770906 199903 2 002
 Jabatan : Pemegang Program PromkesPuskesmasBuleleng III
SELAKU PIHAK KEDUA

Kamimenyatakansebagai berikut :
1. Berdasarkan Surat Tugas Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III Nomor : 870 / 408 / Bll III / JKN /
Pusk.Bll.III/2018 tanggal 13Juli 2018 untuk melakukankegiatanPembinaanLombaDesa HKG-PKK-KB
danKesehatanMenyatakan PIHAK KEDUA telahmelaksanakan tugas Dinas sesuai Surat Tugas
sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
2. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir.

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.
Singaraja,13 Juli 2018
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Jabatan Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Pemegang Program Promkes Puskesmas Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III
Buleleng III

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P
Ni Putu Susie Virgowati DINAS KESEHATAN NIP. 19710226 200012 2 002
NIP.19770906 199903 2 002PUSKESMAS BULELENG III

Jalan : P Seribu Singaraja Telp. 0362 26809 .

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :027 / / / BAST / Pusk.Bll.III / 2018

PadahariiniRabuTanggalSebelasBulanJuliTahunDuaRibuDelapanBelas yang bertandatangan di

bawahini:
1. Nama : dr. DewaPutuMertaSuteja, M.A.P
NIP : 19710226 200012 1 001
Jabatan : Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III
SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama : I DewaAyuWitaPrabawati
NIP : 19870310 201001 2 024
Jabatan : Bendahara JKN PuskesmasBuleleng III
SELAKU PIHAK KEDUA

Kamimenyatakansebagai berikut :
1. Berdasarkan Surat Tugas Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III Nomor : 870 / 406 / Bll III / JKN /
Pusk.Bll.III/2018 tanggal 11 Juli 2018 untuk melakukankegiatanPelatihanAplikasi LPSE Menyatakan
PIHAK KEDUA telahmelaksanakan tugas Dinas sesuai Surat Tugas sebagaimana dimaksud diatas
sesuai laporan terlampir.
2. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir.

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.
 Singaraja,11 Juli 2018
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Jabatan Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara JKN Puskesmas Buleleng III Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III

I DewaAyuWitaPrabawati dr. Dewa Putu Merta Suteja, M.A.P

NIP.19870310 201001 2 024 NIP. 19710226 200012 2 002

bawahini:

1. Nama : drg. I Ketut Putra Wijaya

NIP : 19640520 200904 1 001
Jabatan : Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng
SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ni Ketut Sukaryanti

NIP : 19620720 198603 2 008
Jabatan : Bendahara JKN. Puskesmas Buleleng I
SELAKU PIHAK KEDUA

Kamimenyatakansebagai berikut :
3. Berdasarkan Surat Tugas Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng I Nomor : 870/ / / JKN /
Pusk.Bll.I/2016 tanggal 2 Februari 2016 untuk melakukan pengiriman Laporan JKN dan Konsultasi JKN
di Dinas Kesehatan kabupaten Buleleng Menyatakan PIHAK KEDUA telahmelaksanakan tugas Dinas
sesuai Surat Tugas sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
2. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir.

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

Singaraja,2 Februari 2016
PIHAK KEDUA DINAS KESEHATANPIHAK PERTAMA
Jabatan Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara JKN. Puskesmas Buleleng I Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng I
JalanA.Yani No. 43 Singaraja' (0362) 21845

drg. I Ketut Putra Wijaya

Ni Ketut Sukaryanti
NIP.19620720 198603 2 008 NIP. 19640520 200904 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 027 / / / BAST / Pusk.Bll.I / 2016

PadahariiniSelasaTanggalEnamBelasBulanFebruariTahunDuaRibuEnamBelas yang bertandatangan di

bawahini:

1. Nama : drg. I Ketut Putra Wijaya

NIP : 19640520 200904 1 001
Jabatan : Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng
SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ni Ketut Sukaryanti

NIP : 19620720 198603 2 008
Jabatan : Bendahara JKN. Puskesmas Buleleng I
SELAKU PIHAK KEDUA

Kamimenyatakansebagai berikut :
4. Berdasarkan Surat Tugas Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng I Nomor : 870/ / / JKN /
Pusk.Bll.I/2016 tanggal 16 Februari 2016 untuk melakukan pengiriman Laporan JKN dan Konsultasi
JKN di Dinas Kesehatan kabupaten Buleleng Menyatakan PIHAK KEDUA telahmelaksanakan tugas
Dinas sesuai Surat Tugas sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
2. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir.

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

Singaraja,16 Februari 2016
PIHAK KEDUA DINAS KESEHATANPIHAK PERTAMA
Jabatan Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara JKN. Puskesmas Buleleng I Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng I
JalanA.Yani No. 43 Singaraja' (0362) 21845

drg. I Ketut Putra Wijaya

Ni Ketut Sukaryanti
NIP.19620720 198603 2 008 NIP. 19640520 200904 1 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 027 / / / BAST / Pusk.Bll.I / 2016

PadahariiniKamisTanggalTigaBulanMaretTahunDuaRibuEnamBelas yang bertandatangan di bawahini:

1. Nama : drg. I Ketut Putra Wijaya

NIP : 19640520 200904 1 001
Jabatan : Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng
SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ni Ketut Sukaryanti

NIP : 19620720 198603 2 008
Jabatan : Bendahara JKN. Puskesmas Buleleng I
SELAKU PIHAK KEDUA

Kamimenyatakansebagai berikut :
5. Berdasarkan Surat Tugas Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng I Nomor : 870/ / / JKN /
Pusk.Bll.I/2016 tanggal 3 Maret 2016 untuk melakukan pengiriman Laporan JKN dan Konsultasi JKN di
Dinas Kesehatan kabupaten Buleleng Menyatakan PIHAK KEDUA telahmelaksanakan tugas Dinas
sesuai Surat Tugas sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
2. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir.

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

Singaraja,3 Maret 2016
PIHAK KEDUA DINAS KESEHATAN PIHAK PERTAMA
Jabatan Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara JKN. Puskesmas Buleleng I Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng I
JalanA.Yani No. 43 Singaraja' (0362) 21845

drg. I Ketut Putra Wijaya

Ni Ketut Sukaryanti
NIP.19620720 198603 2 008 NIP. 19640520 200904 1 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 027 / / / BAST / Pusk.Bll.I / 2016

PadahariiniSelasaTanggalLimaBelasBulanMaretTahunDuaRibuEnamBelas yang bertandatangan di

bawahini:

1. Nama : drg. I Ketut Putra Wijaya

NIP : 19640520 200904 1 001
Jabatan : Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng
SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ni Ketut Sukaryanti

NIP : 19620720 198603 2 008
Jabatan : Bendahara JKN. Puskesmas Buleleng I
SELAKU PIHAK KEDUA

Kamimenyatakansebagai berikut :
 6. Berdasarkan Surat Tugas Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng I Nomor : 870/ / / JKN /
Pusk.Bll.I/2016 tanggal 15 Maret 2016 untuk melakukan pengiriman Laporan JKN dan Konsultasi JKN
di Dinas Kesehatan kabupaten Buleleng Menyatakan PIHAK KEDUA telahmelaksanakan tugas Dinas
sesuai Surat Tugas sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
2. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir.

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENGMaret 2016

Singaraja,15
PIHAK KEDUA DINAS KESEHATANPIHAK PERTAMA
Jabatan Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara JKN. Puskesmas Buleleng I Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng I
JalanA.Yani No. 43 Singaraja' (0362) 21845

drg. I Ketut Putra Wijaya

Ni Ketut Sukaryanti
NIP.19620720 198603 2 008 NIP. 19640520 200904 1 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 027 / / / BAST / Pusk.Bll.I / 2016

PadahariiniSeninTanggalEmpatBulanAprilTahunDuaRibuEnamBelas yang bertandatangan di bawahini:

1. Nama : drg. I Ketut Putra Wijaya

NIP : 19640520 200904 1 001
Jabatan : Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng
SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ni Ketut Sukaryanti

NIP : 19620720 198603 2 008
Jabatan : Bendahara JKN. Puskesmas Buleleng I
SELAKU PIHAK KEDUA

Kamimenyatakansebagai berikut :
7. Berdasarkan Surat Tugas Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng I Nomor : 870/ / / JKN /
Pusk.Bll.I/2016 tanggal 4 April 2016 untuk melakukan pengiriman Laporan JKN dan Konsultasi JKN di
Dinas Kesehatan kabupaten Buleleng Menyatakan PIHAK KEDUA telahmelaksanakan tugas Dinas
sesuai Surat Tugas sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
2. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir.

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.
 PEMERINTAH KABUPATENSingaraja,4
BULELENGApril 2016
PIHAK KEDUA DINAS KESEHATANPIHAK PERTAMA
Jabatan Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara JKN. Puskesmas Buleleng I Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng I
JalanA.Yani No. 43 Singaraja' (0362) 21845

drg. I Ketut Putra Wijaya

Ni Ketut Sukaryanti
NIP.19620720 198603 2 008 NIP. 19640520 200904 1 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 027 / / / BAST / Pusk.Bll.I / 2016

PadahariiniSeninTanggalDelapan BelasBulanAprilTahunDuaRibuEnamBelas yang bertandatangan di

bawahini:

1. Nama : drg. I Ketut Putra Wijaya

NIP : 19640520 200904 1 001
Jabatan : Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng
SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ni Ketut Sukaryanti

NIP : 19620720 198603 2 008
Jabatan : Bendahara JKN. Puskesmas Buleleng I
SELAKU PIHAK KEDUA

Kamimenyatakansebagai berikut :
8. Berdasarkan Surat Tugas Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng I Nomor : 870/ / / JKN /
Pusk.Bll.I/2016 tanggal 18 April 2016 untuk melakukan pengiriman Laporan JKN dan Konsultasi JKN di
Dinas Kesehatan kabupaten Buleleng Menyatakan PIHAK KEDUA telahmelaksanakan tugas Dinas
sesuai Surat Tugas sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
2. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir.

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.
Singaraja,18 April 2016
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Jabatan Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara JKN. Puskesmas Buleleng I Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng I

drg. I Ketut Putra Wijaya

Ni Ketut Sukaryanti
NIP.19620720 198603 2 008 NIP. 19640520 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III

Jalan : P Seribu Singaraja Telp. 0362 26809 .

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 027 / / / BAST / Pusk.Bll.III / 2018

PadahariiniSabtu TanggalDua Puluh Sembilan BulanJuni TahunDuaRibuDelapanBelas yang

bertandatangan di bawahini:

1. Nama : dr. DewaPutuMertaSuteja, M.A.P

NIP : 19710226 200012 1 001
Jabatan : Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III
SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ni Luh Reniasih

NIP : 197
Jabatan : Pemegang Program Mata Puskesmas Buleleng III
SELAKU PIHAK KEDUA

Kamimenyatakansebagai berikut :
13. Berdasarkan Surat Tugas Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III Nomor : 870/ / / JKN /
Pusk.Bll.III/2018 tanggal 4 Juli 2018 untuk melakukan pengiriman Laporan JKN dan Konsultasi JKN di Dinas
Kesehatan kabupaten Buleleng Menyatakan PIHAK KEDUA telahmelaksanakan tugas Dinas sesuai Surat
Tugas sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
14. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Singaraja,29 Juni 2018

PIHAK KEDUA PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG PIHAK PERTAMA
Jabatan Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
DINAS KESEHATAN
Pemegang Program Mata Puskesmas
PUSKESMAS BULELENG Kepala
III FKTP. Puskesmas Buleleng III
Buleleng III
Jalan : P Seribu Singaraja Telp. 0362 26809 .
Dr. DewaPutuMertaSuteja, M.A.P
Ni Luh Reniasih
NIP.197 NIP. 197102206 200012 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : 027 / / / BAST / Pusk.Bll.III / 2018

PadahariiniSabtu TanggalDua Puluh Sembilan BulanJuni TahunDuaRibuDelapanBelas yang

bertandatangan di bawahini:

1. Nama : dr. DewaPutuMertaSuteja, M.A.P

NIP : 19710226 200012 1 001
Jabatan : Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III
SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama : I DewaAyuWitaPrabawati
NIP : 19870310 201001 2 024
Jabatan : Bendahara JKN. Puskesmas Buleleng III
SELAKU PIHAK KEDUA

Kamimenyatakansebagai berikut :
15. Berdasarkan Surat Tugas Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III Nomor : 870/ / / JKN /
Pusk.Bll.III/2018 tanggal 4 Juli 2018 untuk melakukan pengiriman Laporan JKN dan Konsultasi JKN di Dinas
Kesehatan kabupaten Buleleng Menyatakan PIHAK KEDUA telahmelaksanakan tugas Dinas sesuai Surat
Tugas sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
16. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA
diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar rincian terlampir

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.
 Singaraja,4Juli 2018
Singaraja,4Jul
PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA i 2018
Jabatan Jabatan Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna PIHAKAnggaran
Bendahara JKN. Puskesmas
Bendahara
Buleleng
JKN. Puskesmas
III Buleleng III
Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng
PERTAMA III
Pengguna
Anggaran/ Kuasa
Pengguna
I DewaAyuWitaPrabawati
I DewaAyuWitaPrabawati Anggaran
Dr. DewaPutuMertaSuteja, M.A.P
NIP.19870310 201001
NIP.19870310
2 024 201001 2 024 Kepala FKTP.
NIP. 197102206 200012 1Puskesmas
001
Buleleng III

Dr.
DewaPutuMerta
PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG Suteja, M.A.P
NIP. 197102206
DINAS KESEHATAN
200012 1 001
PUSKESMAS BULELENG III

Jalan : P Seribu Singaraja Telp. 0362 26809 .

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 027 / / / BAST / Pusk.Bll.III / 2018

PadahariiniSabtu TanggalDua Puluh Sembilan BulanJuni

TahunDuaRibuDelapanBelas yang bertandatangan di bawahini:

1. Nama : dr. DewaPutuMertaSuteja, M.A.P

NIP : 19710226 200012 1 001
Jabatan : Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III
SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama : I DewaAyuWitaPrabawati
NIP : 19870310 201001 2 024
Jabatan : Bendahara JKN. Puskesmas Buleleng III
SELAKU PIHAK KEDUA

Kamimenyatakansebagai berikut :
1. Berdasarkan Surat Tugas Kepala FKTP. Puskesmas Buleleng III Nomor : 870/
/ / JKN / Pusk.Bll.III/2018 tanggal 4 Juli 2018 untuk melakukan pengiriman
Laporan JKN dan Konsultasi JKN di Dinas Kesehatan kabupaten Buleleng
Menyatakan PIHAK KEDUA telahmelaksanakan tugas Dinas sesuai Surat
Tugas sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
2. Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menerima dan
selanjutnya PIHAK KEDUA diberikan honor sesuai perincian daftar terlampir.

Sesuai Laporan dari PIHAK KEDUA dengan ini PIHAK PERTAMA

menyatakan menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA diberikan biaya
perjalanan sesuai daftar rincian terlampir

DemikianBeritaAcarainidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebagai
manamestinya.