INSPEKSI SANITASI RUMAH SAKIT

1. NAMA RUMAH SAKIT : ………………………………………………………………………………..

2. ALAMAT RUMAH SAKIT
3. KELAS RUMAH SAKIT
4. JUMLAH TEMPAT TIDUR
5. TANGGAL PEMERIKSAAN
: ………………………………………………………………………………..
: - A/B/C/D (RS Pemerintah, BUMN/BUMD) *)
- Utama/Madya/Pratama (RS Swasta) *)
- I/II/III/IV (RS TNI/POLRI) *)
: ………………………………………………………………………………..
: ……………………….S/D ……………………………..20…………….

NO. Variabel Bobot Komponen Yang Nilai skore

Upaya Kesehatan Dinilai
1 2 3 4 5 6
1 KESEHATAN LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT
(Jumlah Bobot 8)
1. Lantai 2 a. Kuat/Utuh 20
b. Bersih 20
15
c. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk konus/lengkung
d. Kedap Air 15
e. Rata 10
f. Tidak Licin 10
g. Mudah dibersihkan 10
2. Dinding a. Rata 30
1 b. Bersih 30
c. Berwarna terang 20
d. Mudah dibersihkan 20
3. Ventilasi**)
3.1. Ventilasi gabungan
1 50
a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15 % x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (Fan,AC, Exhauster) 50
3.2. Ventilasi Alam 1 Lubang ventilasi minimal 15% x luas lantai 100
3.3 Ventilasi mekanis 1 Fan, AC, Exhauster 100
4. Atap 0,5 a. Bebas serangga dan tikus 100
b. Tidak bocor 50
c. Berwarna terang 30
d. Mudah dibersihkan 10
5. Langit-langit 0,5 a. Tinggi langit-langit minimal 2,7m dari lantai 10
b. Kuat 50
c. Berwarna terang 30
d. Mudah dibersihkan 10
6. Kontruksi, Balkon, 0,5 a. Tidak ada genangan air 10
Beranda dan Talang b. Tidak ada jentik 30
c. Mudah dibersihkan 40
7. Pintu 0,5 a. Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 30
b.Kuat 60
8. Pagar a. Aman 40
b. Kuat 60
9. Halaman taman 0,5 a. Bersih 40
dan tempat parkir b. mampu menampung mobil karyawan dan pengunjung 30
c. tidak Berdebu/becek 20
d. Tersedia tempat sampah yang cukup 30
10. Jaringan instalasi 0,5 a. Aman (bebas cross connection) 20
 b. Terlindung 60
11. Saluran air limbah a. Tertutup 40
b. Aliran air lancar 50
II RUANG BANGUNAN 50
(jumlah bobot)
1. Ruang perawatan 2 a. Rasio luas lantai dengan tempat tidur :
- Dewasa : 4,5 m²/tt 15
- Anak/bayi : 2 m²/tt
b. Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1 - 10 tt/km
mandi dan toilet
1 2 3 4 5 6
c. Angka kuman maksimal 200-500 CFU/M 3
15
d. Bebas serangga/tikus
e. Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara
e. Tidak Berbau (terutama H2S dan atau NH3 15
g. Pencahayaan 100-200 lux
h. Suhu 22°C - 24°C (dengan AC), 10
apabila menggunakan AC sentral 10
cooling towernya tidak menjadi
perindukan bakteri legionella atau 10
kamar (tanpa AC)
i. Kelembaban 45-60% (dengan AC), 5
1 kelembaban udara ambien (tanpa AC) 10
j. Kebisingan 45 dBA
2. Lingkungan RS 1 a. Kawasan bebas rokok
b. Penerangan dengan intensitas cukup 5
c. Saluran air limbah tertutup 30
d. Saluran drainase aliran lancar 20
a. Bebas kuman patogen 25
3. Ruang Operasi 2 b. Angka kuman 10 CFU/m³ udara 25
c. Dinding terbuat dari porselin/vinyl 15
d. Pintu harus dalam keadaan tertutup 15
e. Langit-langit tidak bercelah 10
f. Ventilasi dengan AC tersendiri 10
dilengkapi filter bakteri 10
g. Suhu 19°C - 25°C 10
h. Kelembaban 45% -60%
i. Pencahayaan ruang 300 lux 10
j. Pencahayaan meja operasi 10.000 lux-20.000 lux 5
k. Tinggi langi - langit 2,7m - 3,3m dari lantai 5
4. Ruang laboratorium 1 a. Dinding terbuat dari porselin/ 5
keramik setinggi 1,5 m dari lantai
b. Lantai dan meja kerja tahan terhadap 5
bahan kimia dan getaran
c. Dilengkapi dengan dapur, kamar mandi dan toilet 30
d. Tinggi langit-langit 2,7m - 3,3m dari lantai
e. Kebisingan ˂ 65 dBA 30
 5. Ruang sterilisasi 1,5 a. Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar
b. Tersedia ruangan khusus 20
c. Dinding terbuat dari porselin/
keramik setinggi 1,5 m dari lantai 10
6. Ruang radiologi 0,5 a. Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam
b. Kaca jendela menggunakan kaca timah hitam 10
c. Tinggi langit-langit 2,7m - 3,3m dari lantai 50
d. Hubungan dengan ruang harus dengan loket
7. Ruang Pendingin 1 a. Suhu -10° s/d +5°C
b. Bebas tikus dan kecoa
c. Dilengkapi rak untuk menyimpan makanan
dengan tinggi 20 cm - 25cm dr lantai 30
8. Ruang mayat 1 a. Dinding dilapisi porselin/keramik 20

b. Terletak dekat dengan bagian pathologi/laboratorium

c. Jauh dr rungan klinik /ruang pemeriksaan 30
d. Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD dan ruang
operasi
1 e. Dilengkapi dengan saluran pembuangan air limbah 30

f. Dilengkapi dengan ruang ganti pakaian petugas dan toilet

g. Dilengkapi dengan perlengkapan dan bahan pemilisan
jenazah termasuk meja memandikan mayat 20
9. Toilet dan Kamar Mandi 1 a. Rasio toilet/kamar mandi dengan tempat tidur 1 : 10

b. Toilet tersedia pada setiap unit/ruang khusus untuk unit

PENYEHATAN MAKANAN DAN
MINUMAN
(jumlah bobot 15)
1. Bahan makanan dan 2 a. kondisi bahan makanan dan makanan jadi secara
makanan jadi
2. Tempat penyimpanan
bahan makanan dan makanan
jadi
3. Penyajian makanan
rawat inap dan karyawan harus tersedia kamar mandi 50
c. Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur kamar
operasi dan ruangan khusus lainnya 40
d. Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dengan 10
penahan bau(water seal)
e. Lubang pengahawaan harus berhubungan dengan udara
luar 6
f. Kamar mandi dan toilet untuk pria, wanita dan karyawan
terpisah 5
bakteriologis memenuhi syarat
b. Makanan yang akan disajikan>6 jam disimpan pada suhu -
5°C s/d -1°C 10
a. Makanan yang mudah membusuk disimpan pada suhu
>56,5°C atau <4°C 25
b. Makanan yang akan disajikan>6 jam disimpan pada suhu -
5°C s/d -1°C 20
c. Bersih
d. Terlindung dari debu
e. Bebas gangguan serangga dan tikus
f. Bahan makanan dan makanan jadi terpisah
a. Menggunakan kereta dorong tertutup

b. Tidak menyajikan makanan jadi yang sudah menginap 20

c. Lalu lintas makanan jadi menggunakan jalur khusus 10
4. Tempat pengolahan a. Lantai dapur sebelum dan sesudah kegiatan dibersihkan
makanan (dapur) dengan antiseptick 10
b. Dilengkapi dengan sungkup dan ceroong asap
c. Pencahayaan >200 Lux
5. Penjamah makanan 2 a. Memiliki surat keterangan yang baru
b. Tidak berkuku, koreng dan sejenisny 30
 c. Menggunakan
d. pakaianperalatan
Selalu menggunakan pelindung pengolahan
dalam makanan
menjamah makanan 20
jadi
e. Berperilaku sehat selama bekerja
6. Peralatan 4 a. Sebelum digunakan dalam kondisi bersih 20
b. Tahan karat dan tidak mengandung bahan beracun 10
c. Utuh tidak retak
d. Dicuci dengan desinfektan atau dikeringkan dengan sinar
2 matahari/pemanas buatan dan tidak dibersihkan dengan kain
(jumlah bobot 16)
1. Kuantitas a. Tersedia air bersih >500 lt/tt/hr dan tersedia air minum 50
sesuai kebutuhan
b. Air minum tersedia pada setiap tempat kegiatan 30
2. Kualitas 2 a. Bakteriologis
b. Kimia 30
c. Fisika
3. Sarana 8 a. Sumber PDAM, air tanah diolah 10 6
IV b. Distribusi tidak bocor 5
c. penampungan tertutup 10
PENGELOLAAN LIMBAH
(jumlah bobot 16) 10
1. Pengelolaan limbah padat

5 a. Pemusnahan limbah padat infeksius, citotoksis dan farmasi 40

dengan insenerator (suhu >1000°C) atau khusus untuk
sampah infeksius dapat di sterilkan dengan auto clave atau
radiasi microwave sebelum dibuang ke landfill

b. Bagi yang tidak punya insenerator ada MoU antara RS dan 40

pihak yang melakukan pemusnahan limbah medis
c. Tempat limbah padat kuat, tahan karat, kedap air, dengan
warna dan lambang sesuai pedoman. Minimal 1(satu) buah 20
tiap radius 20 pada ruang tunggu/terbuka

d. Tempat pengumpulan dan penampungan limbah

sementara segera didesinfeksi setelah dikosongkan
e. Diangkut ke TPS >2 kali/hari dan ke TPA >1 kali/hari

f. Limbah domestik dibuang ke TPA yang ditetapkan PEMDA

g. Sampah radioaktif ditangani sesuai peaturan yang berlaku

2. Pengelolaan Limbah Cair 3 a. Dilakukan pengolahan melalui instalasi pengolahan limbah 50

25
b. disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan lancar
1. Pengelolaan limbah padat 25

b. Bagi yang tidak punya insenerator ada MoU antara RS dan 40

pihak yang melakukan pemusnahan limbah medis
c. Tempat limbah padat kuat, tahan karat, kedap air, dengan
warna dan lambang sesuai pedoman. Minimal 1(satu) buah 30
tiap radius 20 pada ruang tunggu/terbuka
d. Tempat pengumpulan dan penampungan limbah
sementara segera didesinfeksi setelah dikosongkan
V e. Diangkut ke TPS >2 kali/hari dan ke TPA >1 kali/hari 10

f. Limbah domestik dibuang ke TPA yang ditetapkan PEMDA

g. Sampah radioaktif ditangani sesuai peaturan yang berlaku

2. Pengelolaan Limbah Cair
10
a. Dilakukan pengolahan melalui instalasi pengolahan limbah

b. disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan lancar

3. Kualitas effluent yang Memenuhi persyaratan Kepmen LH Nomor 58 Tahun 1995
dibuang ke dalam lingkungan atau Perda setempat 10

TEMPAT PENCUCIAN LINEN
a. Terdapat keran air bersih dengan kapasitas, kualitas,
kuantitas dan tekanan yang memadai serta disediakan keran 10
air panas untuk desinfeksi awal
B. Dilakukan pemilahan antara linen infeksius dan non 40
infeksius
c. Tersedia barang bersih dan kotor 30

d. Lokasi mudah dijangkau oleh kegiatan yang memerlukan 80

dan jauh dr pasien serta tidak berada di jalan
e. Lantai terbuat dari beton/plester yang kuat, rata, tidak licin, 15
dengan kemiringan >2-3%
f. Pencahayaan > 200 Lux 5

g. Terdapat sarana Pengering untuk alat- alat sehabis dicuci

PENGENDALIAN
SERANGGA DAN TIKUS
4 penampungan sampah tidak memungkinkan sebagai tempat
DEKONTAMINASI MELALUI
DESINFEKSI DAN STERILISASI
10
a. Fisik:
Kontruksi bangunan, tempat penampungan air,
berkembang biaknya serangga dan tikus
b. Kimia 50
Insektisida yang dipakai memiliki toksisitasrendah terhadap 30
manusia dan tidak bersifat persisten
a. Menggunakan peralatan sterilisasi uap (autoclave)/ gas
dengan suhu sekitar 134°C atau peralatan radiasi 20
gelombang mikro (mikrowave)atau dengan cara lain yang
memenuhi syarat
b. Alat dan perlengkapan medis yang sudah di sterilkan
disimpan pada tempat khusus yang steril pula
c. Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan atau di
desinfeksi terlebih dahulu dibersihkan dari darah, jaringan
tubuh dan sisa bahan lain

d. Peralatan
e. Ruang sterilisasi
operasi dikalibrasi
yag telah dipakaiminimal sekali /tahun
harus dilakukan desinfeksi
sebelum operasi berikutnya
4 a. Ada ijin mengoperasikan perlatan yang memancarkan
PENGAMANAN RADIASI radiasi
b. Dosis rediasi pengion terhadap pekerja dan masyarakat
tidak boleh melebihi NBD

c. Ada sistim manjemen kesehatan dan keselamatan kerja

2 pada pekerja dan masyarakat terhadap radiasi pengion,
organisasi, peralatan proteksi radiasi, pemantauan dosis
perorangan 6
d. Instalasi dan gudang peralatan radiasi ditempatkan pada
5 lokasi yang jauh dr tempat yang rawan kebakaran, tempat 5
berkumpul orang banyak

e. Tebal bahan perlindungan pada masing-masing ruangan

berdasarkan jenis dan energi radiasi, aktifitas dan dimensi
sumber radiasi serta sifat bahan pelindung sesuai peraturan
yang berlaku
PENYULUHAN KESEHATAN Dilakukan penyuluhan kesehatan secara langsung maupun
LINGKUNGAN tidak langsung kepada :
a. Karyawan medis/nonmedis 25
VI b. Pasien 20
c. Pedagang makanan dalam lingkungan RS 20
d. Pengunjung 15
UNIT/INSTANSI
SANITASI RS***) 4 a. Dipimpin oleh tenaga teknis yang sudah mengikuti 10
pelatihan sanitasi RS
b. Dipimpin oleh tenaga teknis yang belum mengikuti 80
pelatihan sanitasi RS
20 20

VII 10 20
 15
5
VIII 5
2 10
6
5
80
IX 20
6 100
30
15
15
X 5
8
80

20
XI 40
20
20
10

6
5
10
20
15
15
10
40

40
20
20
20
50
30
20
 1 2 3 4 5 6
6. Kontruksi, Balkon, 0,5 a. Tidak ada genangan air 30
Beranda dan Talang b. Tidak ada jentik 40
c. Mudah dibersihkan 30
7. Pintu 0,5 a. Dapat mencegah masuknya 60
serangga dan tikus
b.Kuat 40
8. Pagar 0,5 a. Aman 60
b. Kuat 40
9. Halaman taman 0,5 a. Bersih 30
dan tempat parkir b. mampu menampung 20
mobil karyawan dan pengunjung
c. tidak Berdebu/becek 30
d. Tersedia tempat sampah 20
yang cukup
10. Jaringan instalasi 0,5 a. Aman 60
(bebas cross connection)
b. Terlindung 40
11. Saluran air limbah 1 a. Tertutup 50
b. Aliran air lancar 50
II RUANG BANGUNAN
(jumlah bobot)
1. Ruang perawatan 2 a. Rasio luas lantai dengan 15
tempat tidur :
- Dewasa : 4,5 m²/tt
- Anak/bayi : 2 m²/tt
b. Rasio tempat tidur dengan 15
kamar mandi 1-10 tt/km
mandi dan toilet
c. Angka kuman maksimal 15
200-500 CFU/M³ udara
d. Bebas serangga/tikus 10
e. Kadar debu maksimal 10
150 ug/m³ udara
e. Tidak Berbau (terutama H2S 10
dan atau NH3
g. Pencahayaan 100-200 lux 5
h. Suhu 22°C - 24°C (dengan AC), 10
apabila menggunakan AC sentral
cooling towernya tidak menjadi
perindukan bakteri legionella atau
kamar (tanpa AC)
1 2 3 4
2. Lingkungan RS 1 a. Kawasan bebas rokok
3. Ruang Operasi 2 a. Bebas kuman patogen
4. Ruang laboratorium 1 a. Dinding terbuat dari porselin/
5. Ruang sterilisasi 1,5
6. Ruang radiologi 0,5
5 6
i. Kelembaban 45-60% (dengan AC), 5
kelembaban udara ambien (tanpa AC)
j. Kebisingan ˂45 dBA 5
30
b. Penerangan dengan intensitas cukup 20
c. Saluran air limbah tertutup 25
d. Saluran drainase aliran lancar 25
15
b. Angka kuman 10 CFU/m³ udara 15
c. Dinding terbuat dari porselin/vinyl 10
d. Pintu harus dalam keadaan tertutup 10
e. Langit-langit tidak bercelah 10
f. Ventilasi dengan AC tersendiri 10
dilengkapi filter bakteri
g. Suhu 19°C - 25°C 10
h. Kelembaban 45% -60% 5
i. Pencahayaan ruang 300 lux 5
j. Pencahayaan meja operasi 5
10.000 lux - 20.000 lux
k. Tinggi langi - langit 5
2,7 m - 3,3 m dari lantai
30
keramik setinggi 1,5 m dari lantai
b. Lantai dan meja kerja tahan terhadap 30
bahan kimia dan getaran
c. Dilengkapi dengan dapur, 20
kamar mandi dan toilet
d. Tinggi langit-langit 10
2,7 m - 3,3 m dari lantai
e. Kebisingan ˂ 65 dBA 10
a. Pintu masuk terpisah dengan 50
pintu keluar
b. Tersedia ruangan khusus 30
c. Dinding terbuat dari porselin/ 20
keramik setinggi 1,5 m dari lantai
a. Dinding dan daun pintu dilapisi 30
timah hitam
b. Kaca jendela menggunakan 30
kaca timah hitam
c. Tinggi langit-langit 20
2,7 m - 3,3 m dari lantai
d. Hubungan dengan ruang 20
harus dengan loket
 1 2
7. Ruang Pendingin
8. Ruang mayat
9. Toilet dan Kamar Mandi
PENYEHATAN MAKANAN DAN
III MINUMAN
(jumlah bobot 15)
1. Bahan makanan dan makanan
jadi
3 4 5 6
1 a. Suhu -10° s/d +5°C 50
b. Bebas tikus dan kecoa 40
c. Dilengkapi rak untuk menyimpan
makanan dengan tinggi 20 cm -
sampai 25 CM dr lantai
10
1 a. Dinding dilapisi porselin/keramik 25
b. Terletak dekat dengan bagian
pathologi/laboratorium 20
c. Jauh dr rungan klinik /ruang
pemeriksaan 20
d. Mudah dicapai dari ruang perawatan,
UGD dan ruang operasi 10
e. Dilengkapi dengan saluran
pembuangan air limbah 10
f. Dilengkapi dengan ruang ganti pakaian
petugas dan toilet
g. Dilengkapi dengan perlengkapan dan
bahan pemilisan jenazah termasuk meja
memandikan mayat
a. Rasio toilet/kamar mandi dengan
1 tempat tidur 1 : 10 30
b. Toilet tersedia pada setiap unit/ruang
khusus untuk unit rawat inap dan
karyawan harus tersedia kamar mandi 20
c. Letak tidak berhubungan langsung
dengan dapur kamar operasi dan ruangan
khusus lainnya 20
d. Saluran pembuangan air limbah
dilengkapi dengan penahan bau(water
seal) 10
e. Lubang pengahawaan harus
berhubungan dengan udara luar 10
f. Kamar mandi dan toilet untuk pria,
wanita dan karyawan terpisah
a. kondisi bahan makanan dan makanan
2 jadi secara fisik memenuhi syarat 50
a. kondisi bahan makanan dan makanan
jadi secara bakteriologis memenuhi syarat 50
1 2 3 4 5 6
a. Makanan yang mudah membusuk
3 disimpan pada suhu -56,5°C atau <4°C
2. Tempat penyimpanan bahan
makanan dan makanan jadi
b. Makanan yang akan disajikan>6 jam 30
disimpan pada suhu -5°C s/d -1°C
c. Bersih 10
d. Terlindung dari debu 10
e. Bebas gangguan serangga dan tikus 10
f. Bahan makanan dan makanan jadi 10
terpisah
2 40
3. Penyajian makanan a. Menggunakan kereta dorong tertutup
b. Tidak menyajikan makanan jadi yang 40
sudah menginap
c. Lalu lintas makanan jadi menggunakan 20
jalur khusus

4. Tempat pengolahan makanan 4 a. Lantai dapur sebelum dan sesudah 50

(dapur) kegiatan dibersihkan dengan antiseptick
b. Dilengkapi dengan sungkup dan 25
ceroong asap
c. Pencahayaan >200 Lux 25

2 40
5. Penjamah makanan a. Memiliki surat keterangan yang baru
30
b. Tidak berkuku, koreng dan sejenisny
c. Menggunakan pakaian pelindung 10
pengolahan makanan
d. Selalu menggunakan peralatan dalam 10
menjamah makanan jadi
e. Berperilaku sehat selama bekerja 10

2 a. Sebelum digunakan dalam kondisi 40

6. Peralatan bersih
b. Tahan karat dan tidak mengandung 30
bahan beracun
c. Utuh tidak retak 15

d. Dicuci dengan desinfektan atau

dikeringkan dengan sinar 15
matahari/pemanas buatan dan tidak
dibersihkan dengan kain