Lamongan, 20 Januari 2023

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengunduran Diri Kabupaten Lamongan

Di-
LAMONGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan : Pegawai Honorer di ..... ( sesuai asal kerja )

Dengan ini saya menyatakan mengundurkan diri/berhenti

sebagai Tenaga Honorer/ Tenaga PTT (sesuai SK masing – masing )
Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan ( Puskesmas .... ) dengan
alasan karena di terima sebagai Tenaga PPPK Tenaga Kesehatan
sebagai ....... ( sesuai jabatan hasil kelulusan ) di ........ ( instansi
sesuai hasil kelulusan )

Demikian Surat Pengunduran diri ini saya buat dengan

sebeneranya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyatakan

Materai TTD
10.000

Tembusan : disampaikan Kepada ( NAMA LENGKAP )

Yth. Kepala Puskesmas ...... ( sesuai asal kerja )