Anda di halaman 1dari 1

DIREKTORAT JEl{DERAI.

VOr}lax VO,lviax
BI1{A GIZI DAN KESTHATA]T IBU DAl{ AI{AK
Usia 2O - 29 Tahun Usia 40 - 49 Tahun Usia 60 Tahun Keatas
KEMEI{TE R IAl{ IGSEHATAI{ R I

KARTU MENUJU
BUGAR
VOridax
Usia 30 - 39 Tahun Usia 50 - 59 Tahun

Nama

Umur
Alamat

Masatah medis :

1.........
2...........
3.............
Tingkat Kebugaran Jantung-Paru:
1. Baik/Cukup/Kurang, tanggal..
2. Baik/Cukup/Kurang, tanggat.............
3. Baik/Cukup/Kurang, tanggal.............
4. Baik/Cukup/Kurang, tangga1........,....

Anda mungkin juga menyukai