BERITA ACARA

SERAH TERIMA JABATAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ISKANDAR MUDA
KABUPATEN NAGAN RAYA
TAHUN 2018

Pada hari ini Senin tanggal Lima bulan Februari tahun Dua Ribu Delapan Belas, bertempat di Rumah
Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Nama : dr. Agussyah Putra, M.Ked (KJ), Sp.KJ

NIP : 19760812 200504 1 001
Pangkat / Gol : Pembina (IV/a)

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : drg. Doni Asrin

NIP : 19790417 200803 1 001
Pangkat / Gol : Penata Tk.I (III/d)

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Sehubungan dengan telah dilantiknya PIHAK KEDUA sebagai Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya oleh Bupati Nagan Raya pada hari
Senin, 05 Februari 2018 maka dengan ini kami menyatakan beberapa hal sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA telah selesai menjabat sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan
Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya periode sebelumnya

2. PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan segala tugas, wewenang dan tanggung jawab
sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya
kepada PIHAK KEDUA

3. Segala tugas dan pekerjaan yang masih tersisa dari masa jabatan sebelumnya akan diselesaikan
sebagaimana mestinya dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

4. Bersama ini PIHAK PERTAMA juga menyerahkan segala aset, inventaris, material dan
dokumen yang menjadi tanggung jawab Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar
Muda Kabupaten Nagan Raya kepada PIHAK KEDUA (daftar terlampir).

5. Demikian berita acara ini kami buat dan ditandatangani bersama untuk diketahui sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. AGUSSYAH PUTRA, M.Ked (KJ), Sp.KJ drg. DONI ASRIN

NIP. 19760812 200504 1 001 NIP.19790417 200803 1 001

MENGETAHUI :
Sekretaris Daerah Kabupaten Nagan Raya

T.R. JOHARI, SE
NIP. 19600905 198503 1 001
 Daftar Lampiran
BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ISKANDAR MUDA
KABUPATEN NAGAN RAYA
TAHUN 2018

1. Bazzet Jumlah Tenaga Kesehatan dan Non Kesehatan RSUD Sultan Iskandar Muda
(Tahun 2015 s/d 2018)
2. Struktur Organisasi RSUD Sultan Iskandar Muda (Tahun 2015 s/d 2018)
3. Daftar Urut Kepangkatan (DUK) Fungsional PNS (Tahun 2015 s/d 2018)
4. Daftar Urut Kepangkatan (DUK) Struktural PNS (Tahun 2015 s/d 2018)

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. AGUSSYAH PUTRA, M.Ked (KJ), Sp.KJ drg. DONI ASRIN

NIP. 19760812 200504 1 001 NIP.19790417 200803 1 001

MENGETAHUI :
Sekretaris Daerah Kabupaten Nagan Raya

T.R. JOHARI, SE
NIP. 19600905 198503 1 001
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ISKANDAR MUDA
KABUPATEN NAGAN RAYA
TAHUN 2018

Pada hari ini Senin tanggal Lima bulan Februari tahun Dua Ribu Delapan Belas, bertempat di Rumah
Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Nama : dr. Agussyah Putra, M.Ked (KJ), Sp.KJ

NIP : 19760812 200504 1 001
Pangkat / Gol : Pembina (IV/a)

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : drg. Doni Asrin

NIP : 19790417 200803 1 001
Pangkat / Gol : Penata Tk.I (III/d)

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Sehubungan dengan telah dilantiknya PIHAK KEDUA sebagai Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya oleh Bupati Nagan Raya pada hari
Senin, 05 Februari 2018 maka dengan ini kami menyatakan beberapa hal sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA telah selesai menjabat sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan
Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya periode sebelumnya

2. PIHAK PERTAMA dengan ini menyerahkan segala tugas, wewenang dan tanggung jawab
sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya
kepada PIHAK KEDUA

3. Segala tugas dan pekerjaan yang masih tersisa dari masa jabatan sebelumnya akan diselesaikan
sebagaimana mestinya dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

4. Bersama ini PIHAK PERTAMA juga menyerahkan segala aset, inventaris, material dan
dokumen yang menjadi tanggung jawab Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar
Muda Kabupaten Nagan Raya kepada PIHAK KEDUA (daftar terlampir).

5. Demikian berita acara ini kami buat dan ditandatangani bersama untuk diketahui sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. AGUSSYAH PUTRA, M.Ked (KJ), Sp.KJ drg. DONI ASRIN

NIP. 19760812 200504 1 001 NIP.19790417 200803 1 001

MENGETAHUI :
Sekretaris Daerah Kabupaten Nagan Raya

T.R. JOHARI, SE
NIP. 19600905 198503 1 001
 Daftar Lampiran
BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ISKANDAR MUDA
KABUPATEN NAGAN RAYA
TAHUN 2018

1. Bazzet Jumlah Tenaga Kesehatan dan Non Kesehatan RSUD Sultan Iskandar Muda
(Tahun 2015 s/d 2018)
2. Struktur Organisasi RSUD Sultan Iskandar Muda (Tahun 2015 s/d 2018)
3. Daftar Urut Kepangkatan (DUK) Fungsional PNS (Tahun 2015 s/d 2018)
4. Daftar Urut Kepangkatan (DUK) Struktural PNS (Tahun 2015 s/d 2018)

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. AGUSSYAH PUTRA, M.Ked (KJ), Sp.KJ drg. DONI ASRIN

NIP. 19760812 200504 1 001 NIP.19790417 200803 1 001

MENGETAHUI :
Sekretaris Daerah Kabupaten Nagan Raya

T.R. JOHARI, SE
NIP. 19600905 198503 1 001