I Berangkat Dari : RSUD Sultan Iskandar Muda

Ke : Jakarta
Pada Tanggal : 30 September 2019

Direktur RSUD Sultan Iskandar Muda

Kabupaten Nagan Raya

Drg. Doni Asrin

NIP. 19790417 200803 1 001

II Tiba di : Jakarta Berangkat Dari : Jakarta

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
................................................. .................................................

................................................. .................................................
NIP. …………………………. NIP. ………………………….

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

................................................. .................................................
NIP. …………………………. NIP. ………………………….

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI Tiba Kembali : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang
……………………………………….. ditunjuk

Pejabat Pembuat Komitmen 1 (PK. 1)

.................................................
NIP. …………………………. .
dr. Nurrahmiati, MKM
NIP.197304122005012001

VII Catatan Lain – lain :

VIII. PERHATIAN :

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealphaannya