PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jalan Garuda No. 87 Telp/Faximile : 625381
Sumbawa Besar

BERITA ACARA
SERAH TERIMA KTP ELETRONIK
Nomor : / /Dukcapil/2018

Kami yang bertandangan di bawah ini :

I. Nama : Ir. H. ZULQIFLI

NIP : 19620716 198603 1 013
Jabatan : KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : SYAHRUDDIN, SH

NIP : 19680619 199401 1 001
Jabatan : CAMAT UTAN

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA KTP Elektronik dengan rincian sebagai
berikut:

No Nama NIK Alamat Keterangan

1 EVA ZULFIANA 520406411090000 DESA TENGAH
2
2 HASANUDDIN 520406110486000 DESA TENGAH
4
3 HADIJAH 520405510880000 DESA TENGAH
3
4 TANTI RAHMAWATI 520406700776000 DESA TENGAH
1
5 YULIANA 520406410992000 DESA TENGAH
2
6 HERU GUSTIAWAN 520406300889000 DESA TENGAH
1
7 ABDUL HARIS 520406240686000 DESA TENGAH
3
8 BAHARUDDIN 520406170870000 DESA TENGAH
5
9 SYIRAJUDDIN S. 520406140477000 DESA TENGAH
2
10 SRIATI 520406430570000 DESA TENGAH
1
11 RATU 520406520255000 DESA TENGAH
1
12 RATMIANTI 520406500175000 DESA TENGAH
3
13 ISKANDAR 520406010774002 DESA TENGAH
 5
14 RASIDI 520406170972000 DESA TENGAH
1
15 HAYATUN 520406470965000 DESA TENGAH
2
16 JAMALUDDIN 520408150875000 DESA TENGAH
2
17 NURANI 520408430882000 DESA TENGAH
3
18 SERLI ADRIANI 520406170495000 DESA SABEDO
1
19 HERI KURNIAWAN 520423250587000 DESA SABEDO
1
20 I WAYAN SUKEDANA 510809131297000 DESA SABEDO
2
21 ANDRI JULIAN PERDANA 520406120699000 DESA SABEDO
1
22 SUSI ADEKAYANTI 520703560887000 DESA SABEDO
1
23 SABARIA 520406410768008 DESA LAB. BAJO
0
24 MARIA ULFANINGRUM 520406630192000 DESA ORONG BAWA
1
25 SRI NOVI ASTUTI 520406581188000 DESA ORONG BAWA
1
26 RIKI RIKARDO 520406250893000 DESA JOROK
1
27 SUMARNI 520406410784003 DESA JOROK
9
28 NURJANAH 520422440463000 DESA JOROK
1
29 HERKAN 520406091192000 DESA PUKAT
1
30 ABDULLAH 520406050565000 DESA PUKAT
1
31 HERIYANTO 520406030588000 DESA PUKAT
3
32 ARJULIANA 520406420282000 DESA PUKAT
2
33 NENGAH SUKADANA 520406050793000 DESA STOWE BRANG
2
34 DWI WULANTISA 520408420990000 DESA STOWE BRANG
3
35 AMRILLAH 520406050999000 DESA MOTONG
5
36 AHMAD FIKRI 520406081090000 DESA MOTONG
1
37 HAMDI 520406190978000 DESA MOTONG
1
38 ANDI MUHAMMAD HUSNI 520406061298000 DESA MOTONG
4
PIHAK KEDUA telah menerima KTP Elektronik tersebut dan akan di distribusikan kepada wajib KTP
sesuai nama tersebut diatas melalui Kepala Desa masing-masing.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diterima di : Utan
Pada tanggal : 07 Maret 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CAMAT UTAN KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN SUMBAWA

SYAHRUDDIN, SH Ir. H. ZULQIFLI

NIP. 19680619 199401 1 001 NIP. 19620716 198603 1 013