Form : FORM. ADK.

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Tgl. Terbit : 15 Sept. 2011
Revisi : 00

BIODATA Foto Berwarna

4x6

Nama :
NIM :
Prodi :

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
KALTIM
DATA PRIBADI MAHASISWA

A. MAHASISWA
1. Nama Lengkap : .....................................................................
2. NIM : .....................................................................
3. Jurusan : .....................................................................
4. Program Studi : .....................................................................
5. Tempat / Tanggal Lahir : .....................................................................
a. Kabupaten/Kotamadya : .....................................................................
b. Provinsi : .....................................................................
6. Kewarganegaraan / Suku : .....................................................................
7. Jenis Kelamin : .....................................................................
8. Ciri-ciri
a. Warna Kulit : .....................................................................
b. Bentuk Wajah : .....................................................................
c. Warna Rambut : .....................................................................
d. Ciri Khas Lainnya : .....................................................................
9. Agama : .....................................................................
10. Golongan Darah : .....................................................................
11. Alamat Rumah / Kost :
a. Jalan : .....................................................................
b. Rt / Rw : .....................................................................
c. Kode Pos : .....................................................................
d. Nomor Telepon : .....................................................................
12. Alamat Permanen / Tetap :
a. Jalan : .....................................................................
b. Rt / Rw : .....................................................................
c. Kode Pos : .....................................................................
d. Nomor Telepon : .....................................................................
13. Status Sipil : .....................................................................
14. Jenjang Pendidikan : .....................................................................
15. Riwayat Pendidikan :
a. Sekolah Dasar : .....................................................................
b. Alamat Sekolah : .....................................................................
c. Tahun Lulus : .....................................................................
d. SLTP : .....................................................................
e. Alamat Sekolah : .....................................................................
f. Tahun Lulus : .....................................................................
g. SLTA : .....................................................................
h. Alamat Sekolah : .....................................................................
 i. Tahun Lulus : .....................................................................

16. Kursus-kursus / Pelatihan :

No Tahun Pelatihan Tempat Pelatihan

17. Anak Ke ........................ dari jumlah saudara : .................. orang

18. Status Kawin
19. a. Nama Istri / Suami
b. Tempat Tanggal Lahir
c. Pekerjaan
d. Penghasilan / bulan
e. Jumlah anak
20. Pekerjaan Mahasiswa
a. Nama Pekerjaan
b. Penghasilan / bulan
c. Alamat Pekerjaan
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: ................. orang
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................

21. Hobi : .....................................................................

B. ORANG TUA / WALI MAHASISWA

1. Nama Lengkap : .....................................................................

2. Agama : .....................................................................
3. Jenjang Pendidikan : .....................................................................
4. Status Sipil : .....................................................................
5. Status Tempat Tinggal : .....................................................................
6. Alamat Permanen / Tetap : .....................................................................
a. Jalan : .....................................................................
b. Rt / Rw / Desa / Kel : .....................................................................
c. Kecamatan : .....................................................................
d. Kabupaten / Kota : .....................................................................
e. Provinsi : .....................................................................
f. Kode Pos : .....................................................................
g. Nomor Telepon / Hp : .....................................................................
7. Status Hubungan : .....................................................................
C. DOSEN PEMBIMBING AKADEMIK

1. Nama Lengkap :
2. Agama :
3. Jenjang Pendidikan :
4. Status Sipil :
5. Status Tempat Tinggal :
6. Alamat Permanen / Tetap :
a. Jalan :
b. Rt /Rw/No/Desa/Kel :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten / Kota :
e. Provinsi :
f. Kode Pos :
g. Nomor Telepon /Hp :

D. MOTIVASI MAHASISWA KULIAH DI POLTEKKES

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