( BAIQ TUHU ABDIANI, S.Tr., Keb.

, MKM )

Pendokumentasian
Rekam Medik
 Dokumen Kebidanan

• Dokumentasi di ambil dari Nursing Documentation oleh Ellen

Thomas 1994 catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan,
pasien, keluarga pasien dan tim kesehatan yang mencatat tentang
hasil pemeriksaan, prosedur pengobatan pada pasien dan
pendidikan kepada pasien dan respon pasien terhadap semua

Definisi kegiatan yang dilakukan.

• Suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang di miliki oleh bidan

dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan Klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan
lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan.

• Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

269/MenKes/Per/III/2008 Pasal 1 ayat (1) tentang Rekam Medis,
yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
 Secara terminology isi dan kegiatan dalam dokumentasi
menurut Frances Talaska Fiscbach (1991), sebagai berikut :

• Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang esensial

untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu
periode tertentu
• Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang
diperhitungkan melalui lembaran, catatan/dokumentasi.
• Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan
perawatan, mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan,
menyelenggarakan atau mengevaluasi perawat.
• Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan
keperawatan, perkembangan pasien menjadi sehat/sakit dan hasil dari
keperawatan.
• Melaksanakan kegiatan keperawatan misalnya pencegahan
penyakit, peningkatan kesehatan dan perawatan, mengurangi penderitaan
dan perawatan pada orang yang sekarat.
Tujuan Dokumentasi Kebidanan
Tujuan Utama
a. Untuk mengidentifikasi status kesehatan pasien dan merencanakan,
melaksanakan dan mengevaluasi asuhan.
b. Sebagai sumber data / informasi kebidanan.
c. Untuk menunjang tertibnya administrasi dalam peningkatan pelayanan
kesehatan di Rumah sakit, Puskesmas, rumah bersalin, dan Bidan Praktek
Swasta.

Tujuan Sekunder
a. Mempunyai aspek legal  Sebagai bukti dari setiap tindakan bidan bila
terjadi gugatan yang ditujukan kepada yang bersangkutan.
b. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan.
c. Mempunyai aspek finansial ekonomi : digunakan untuk pengajuan
klaim asuransi atau untuk pembiayaan kesehatan
d. Bermanfaat untuk materi penelitian : Data statistik untuk menyelidiki pola
penyakit, pengaruh wabah yang dapat menunjang keperluan penelitian dan
perkembangan ilmu kes.
e. Mempunyai aspek etika, jaminan mutu : Pembuktian masalah hukum dan etik,
dan disiplin dapat sebagai alat bukti penyelesaian kasus
 • Identitas pasien
• Tanggal dan waktu
Permenkes 269/2008 pasal 3 • Hasil anamnesis sekurang kurangnya
tentang Rekam Medis, isi tentang keluhan dan riwayat penyakit
Rekam medis, a.l:
• Hasil pemeriksaan fisik
• Diagnosis
• Rencana penatalaksaan
• Pengobatan dan/atau tindakan
• Pelayanan lain yang telah diberikan
• Persetujuan tindakan jika diperlukan
Ditinjau dari ASPEK HUKUM mengenai hak
kerahasiaan dokumen

Pidana
Delik aduan pasal 322 KUHP, dimana
dokter/tenaga kesehatan dapat dituntut
berdasarkan (delik aduan)

Perdata
karena menimbulkan kerugian, bisa
berupa : Wanprestasi atau perbuatan yang
bertertentangan dengan hukum, yaitu
pasal 1365 BW (onrechtmatige daad),
disini dokter/tenaga kesehatan dapat
digugat
Delik : perbuatan melanggar UU
Pasal 1365 KUHP: Setiap orang yang melanggar hukum diwajibkan untuk mengganti
kerugian yang tiimbul dari kesalahannya tersebut
 Prinsip dokumentasi
Pencatatan
Ditinjau dari ISI
I. Mempunyai nilai administratif.
II. Mempunyai nilai hukum.
III. Mempunyai nilai ekonomi.
IV.Mempunyai nilai edukasi.
V. Mempunyai nilai dokumentasi.
VI.Mempunyai nilai penelitian.
Ditinjau Dari TEKNIK PENCATATAN
- Mencantumkan nama
- Menulis dengan tinta
- Menulis menggunakan singkatan dan simbol
- Cantumkan tanggal, jam tindakan observ
- Hindarkan kata yang memiliki unsur
penilaian “tampaknya” “rupanya”
- Tuliskan nama jelas pada setiap pesan,
catatan observ, dan pemeriksaan oleh
orang yang melakukan
- Hasil temuan digambarkan dengan jelas
- Kolom jangan dibiarkan kosong “ – “
- Coretan harus disertai paraf disamping
Sudut
pandang
Prinsip secara sempit
a) Dapat dibuat catatan secara singkat, kemudian
dipindahkan secara lengkap (dengan nama dan
identifikasi yang jelas)
b) Tidak mencatat tindakan yang belum
dilaksanakan
c) Hasil observasi atau perubahan yang nyata
harus segera dicatat.
d) Dalam keadaan emergensi & bidannya terlibat
langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan
seseorang khusus untuk mencatat semua
secara berurutan.
e) Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal
tindakan dilaksanakan.
Prinsip secara luas
Berhubungan dengan etika dalam
pendokumentasian (Autonomy, Beneficence, Justice,
Fidelty)
Syarat dokumentasi yang perlu
di ketahui :
• Kesederhanaan : Kata dan istilah
• Keakuratan : data berasal dari pasien
• Kesabaran : meluangkan waktu periksa kembali
kebenarannya
• Ketepatan : teliti penggunaannya, kesesuaian dengan
hasil dan instruksi
• Kelengkapan : tercatat semua pelayanan yang
diberikan
• Kejelasan dan Keobjektifitan : Logis, rasional,
kronologis, cantumkan nama , no. register, identitas dan
waktu
Sifat Dokumentasi Kebidanan

• Prinsip Terbuka
dokumentasi selalu berinteraksi dengan
lingkungan untuk menerima dan
menghimpun informasi

• Sifat Tertutup
berisi rahasia yang tidak pantas
diperhatikan/diungkapkan dan disebar
luaskan ke masyarakat.
MANFAAT DOKUMENTASI KEBIDANAN
ASPEK HUKUM
• Digunakan sebagai bahan untuk mempertanggungjawabkan tindakan yang dilaksanakan.
• Sebagai bukti dari setiap tindakan, bila terjadi gugatan terhadapnya.
• Sebagai pembela (advocate) pasien.
Ex : Dengan catatan yang teliti pada pengkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien, misal
pada kasus penganiayaan, pemerkosaan, dsb dan dapat membantu polisi dalam pengusutan dan
pembuktian.
ASPEK ADMINISTRASI
Pengelolaan rumah sakit. Pihak administrator tenaga kesehatan sesungguhnya baru dapat menjalankan
kegiatan pelayanan kesehatan dengan baik jika dilengkapi dengan rekam medis
ASPEK EKONOMI
Sebagai pertimbangan/acuan dalam menentukan biaya yang dibutuhkan/dikeluarkan untuk perawatan di
tempat pelayanan kesehatan.
ASPEK PENDIDIKAN
ASPEK PENELITIAN
Info yang lengkap mengandung sumber materi yang dipercaya melalui penelitian2 yang memungkinkan
tenaga profesional untuk mempelajari, mengevaluasi, dan mengembangkan dunia ilmu kesehatan untuk
lebih menuju kepada yang lebih komplex.
ASPEK KESEHATAN
Tenaga Kesehatan : menjaga / meningkatkan mutu pelayanan.Informasi yang lengkap merupakan penghematan
waktu bagi tenaga kesehatan.
Pasien : Info yang lengkap dapat menerima perawatan yang dinginkan, memungkinkan dokter untuk
menegakkan diagnosa sebagai dasar memberi pengobatan yang tepat.
 ASPEK LEGAL dalam
Dokumentasi

Pembuatan catatan harus berdasarkan

standar asuhan kebidanan yang ditetapkan oleh
hukum sebagai bentuk perlindungan diri
yang sah dari gugatan hukum
Tindakan sipil/pribadi
• Berkaitan dengan isu antar indivdiu

Tindakan kriminal
• Berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat secara
keseluruhan
 Bidan harus memberikan laporan yang akurat mengenai perawatan
yang diterima oleh klien.

Hal Yang Harus Diperhatikan Agar Dokumentasi

Dapat Diterapkan Sebagai Aspek Legal Secara Hukum

Petunjuk untuk mencatat Panduan legal

Dok. Info berkaitan
data yg relevan secara mendokumentasikan
dengan aspek legal
legal askeb
• Catatan diakui secara • Mengetahui tentang • Jangan menghapus,
legal malpraktek yg mencoret tulisan yg
• Dapat dianggap sebagai melibatkan bidan salah.
bukti dari suatu • Memperhatikan info • Jangan menulis
pekerjaan yang memadai terkait komentar yg sifatnya
• Informasi di catat kondisi pasien, tindakan mengkritik
ringkas medis, komunikasi antar • Koreksi kesalah segera
• Infoakurat sesuai tim medis mungkin
standar kebidanan • Menunjukkan bukti • Info valid
nyata dan akurat ttg • Jangan ada catatan yang
pelaksanaan proses dikosongkan : buat
kebidanan garus lurus/paraf utk
menghindarinya
• Catatan dapat dibaca
jelas ditulis dengan tinta
Tindakan yang dapat diknekan
sanksi
• Melalaikan tugas budan
• Tidak memenuhi standar praktek kebidanan yang telah
ditentukan oleh organisasi bidan (IBI) yang berisi aturan
dan batasan praktek bidan
• Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cidera: ceroboh
dalam bertindak, menyebabkan kerusakan/luka pada
sistem tubuh
• Kerugian yang aktual (hasil lalai)
Bidan dalam menjalankan perannya selalu berusaha memberikan
kenyamanan dan rasa aman pada pasien. Namun, sangat mungkin
tindakannya tersebut dapat
mengakibatkan kerugian secara nyata pada pasien
 TEKNIK DOKUMENTASI
NARATIF FLOWSHEET

Teknik yang dipakai untuk Bentuk catatan perkembangan

mencatat perkembangan pasien aktual yang dirancang untuk
dari hari ke hari dalam bentuk memperoleh informasi dari
narasi, yang mempunyai beberapa pasien secara spesifik menurut
keuntungan dan kerugian. parameter yang telah
ditentukan sebelumnya.
Cara tercepat dan paling efisien
untuk mencatat informasI
Contoh TEKNIK DOKUMENTASI
• NARATIF
(Tangal 12 Mei 2022 di KIA puskesmas)
Ny. Y hamil yang kedua kalinya, yang pertama lahir di dukun, anak sekarang umur 2½ tahun,
sehat. Waktu lahir ada perdarahan, tidak banyak, kata dukun itu biasa. Sejak Januari 2022 tidak
menstruasi, Desember 2021 haid hanya 3 hari, biasanya 5 hari Sekarang masih mual, kadang
muntah, tidak ada mules-mules, hanya kadang-kadang rasa kencang di perut bawah. Ibu tidak
bekerja di luar rumah, kadang membantu ke sawah, masak, mencuci pakaian dilakukan sendiri,
menyusui anak pertama sampai 2 tahun, suami tani, tamat SD, tinggal serumah dengan kedua
orang mertua.

• FLOWSHEET
1. Activity Daily Living (ADL)
2. Tanda-tanda vital
3. Keseimbangan cairan (Intake dan Output)
4. Hasil laboratorium (kadar gula darah dan
urin).
 Model Dokumentasi
• Problem Oriented Record (POR)
 Model Dokumentasi
• Source Oriented Record (SOR)
 Model Dokumentasi
• Charting By Exception (CBE)
sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar yang terdiri
dari beberapa unsur inti diantaranya lembar alur (flowsheet), catatan
standar praktik, protocol intruksi, data dasar kebidanan, rencana kebidanan
berdasarkan diagnosis kebidanan dan catatan perkembangan SOAP.
Keuntungan :
Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga
lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada
data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan
langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan
komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan
lebih murah.

Kerugian :
Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada, selain itu
biasanya pada pencatatan-pencatatan yang rutin atau pada pemeriksaan berulang
terkadang tidak dicatat atau sering diabaikan.
METODE DOKUMENTASI
S UBJEKTIF = Sudut pandang pasien.
S Ekpresi klien mengenai keluhan dan kekhawatirannya yang dicatat
pada klien disabilitas setelah huruf “S” berikan tana huruf “O” atau “X”

O OBJEKTIF = Hasil observasi, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan

Lab/diagnostik
A ANALISIS/ASASSMENT
Hasil analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif

P
PLANNING
Perencanaan asuhan SAAT INI dan YANG AKAN DATANG.
IMPLEMENTATION

I pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan
dalam rangka mengatasi masalah klien

E EVALUATION
Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektivitas asuhan/hasil

R
pelaksanaan tindakan.

REVISED/REASASSMENT
perubahan rencana asuhan dengan cepat, memperhatikan hasil evaluasi, serta
implementasi yang telah dilakukan
 S UBJEKTIF = Sudut pandang pasien.
Ekpresi klien mengenai keluhan dan kekhawatirannya yang dicatat
pada klien disabilitas setelah huruf “S” berikan tana huruf “O” atau “X”
S
OBJEKTIF = Hasil observasi, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan

O Lab/diagnostik
ANALISIS/ASASSMENT
Hasil analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif
A PLANNING
Perencanaan asuhan SAAT INI dan YANG AKAN DATANG.
P IMPLEMENTATION
pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam

I rangka mengatasi masalah klien

EVALUATION
E Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektivitas asuhan/hasil
pelaksanaan tindakan.
D DOCUMENTATION
Tindakan mendokumentasikan seluruh langkah asuhan yang sudah dilakukan. Urutan
kejadian sejak klien datang sampai pulang (sembuh, pulang paksa atau alasan lain)
SOAPIE

S UBJEKTIF = Sudut pandang pasien.

S Ekpresi klien mengenai keluhan dan kekhawatirannya yang dicatat
pada klien disabilitas setelah huruf “S” berikan tana huruf “O” atau “X”
O
OBJEKTIF = Hasil observasi, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan

A Lab/diagnostik
ANALISIS/ASASSMENT
Hasil analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif
P PLANNING
Perencanaan asuhan SAAT INI dan YANG AKAN DATANG.
I IMPLEMENTATION
pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam

E rangka mengatasi masalah klien

EVALUATION
Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektivitas asuhan/hasil
pelaksanaan tindakan.
SOAP

S S UBJEKTIF = Sudut pandang pasien.

Ekpresi klien mengenai keluhan dan kekhawatirannya yang dicatat
pada klien disabilitas setelah huruf “S” berikan tana huruf “O” atau “X”

OBJEKTIF = Hasil observasi, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan

O Lab/diagnostik

ANALYSIS Analisis data adalah melakukan intrepretasi data yang telah dikumpulkan,
mencakup diagnosis, masalah kebidanan, dan kebutuhan
A PENATALAKSANAAN
mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang sudah dilakukan seperti
tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan secara komprehensif ( penyuluhan,
dukungan, kolaborasi, evaluasi/follow up dan rujukan)
P
 TUGAS
MEMBUAT PENCATATAN/DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN NORMAL
PADA IBU HAMIL, IBU BERSALIN, IBU NIFAS, BBL, KB.
“Tulis Tangan”
 ٌَۙ‫سبَ ْْ ََ ِِ ْْن‬ ٍۢ ‫ُك ُّل نَ ْف‬
َ ‫س ِب َما َك‬
QS. Al – Muddassir : 38

“Setiap orang bertanggung jawab atas apa yang telah dilakukannya”

Dokumentasi sebagai salah satu bentuk pertanggungjawaban tertulis atas apa

yang telah kita lakukan ke pasien dalam proses hubungan terapeutik.

( BAIQ TUHU ABDIANI, S.Tr., Keb., MKM )