ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

GANGGUAN PROSES PIKIR ( WAHAM )

A. Pengertian
Gangguan proses pikir adalah ketidakmampuan klien menilai dan berespon pada
realitas, klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan eksternal, tidak dapat
membedakan lamunan dan kenyataan, klien tidak mampu memberi respons secara akurat,
sehingga tampak prilaku yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan (Budi Anna
Keliat, 1998).
Gangguan orientasi realitas umumnya ditemukan pada klien skizofrenia dan psikotik
lain. Bhider mengidentifikasi gejala primer skizofrenia sebagai “4A” yang ditambah
dengan “2A” sebagai berikut : gangguan “asosiasi”, “afek”, “ambidalan” “autestik” dan
ditambah dengan gangguan “atensi” (perhatian) dan “aktifitas”. Gejala skunder dari
skizofrenia adalah : halusinasi, waham dan gangguan daya ingat.
Waham (paranoid) ditandai oleh keyakinan yang salah dan menetap dan tidak dapat
dibuktikan dalam kenyataan. (Kaplan)
Waham adalah suatu keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang
salah, keyakinan yang tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang
budaya, ketidakmampuan merespons stimulus internal dan eksternal melalui proses
interaksi / informasi secara akurat. ( Iyus Yosep, 2009 ).
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang secara kokoh dipertahankan
walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita normal (Stuart
dan Sundeen, 1998).
Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan tetapi dipertahankan
dan tidak dapat dirubah secara logis oleh orang lain, keyakinan ini berasal dari pemikiran
klien dimana sudah kehilangan kontrol (Dep.Kes.RI, 1994).
Seseorang yang mengalami waham berpikir bahwa ia memiliki banyak kekuatan dan
bakat serta tidak merasa terganggu jiwanya atau ia merasa sangat kuat dan sangat terkenal.
(Varcarolis, 2006).

B. Etiologi
Menurut Kaplan dan Sadock dalam Buku Saku Psikiatri (1994) menyebutkan antara
lain :
1. Genetik
 Studi genetik menunjukkan bahwa gangguan ini bukan sub tipe maupun stadium
prodnormal dini dari Skizofrenia atau gangguan mood (alam perasaan). Tidak ada
kenaikan resiko Skizofrenia atau gangguan mood (alam perasaan) pada keluarga tingkat
pertamanya.
2. Biologik
Klien menderita defek diskrit dalam sistem limbik ganglia basalis. Pada klien yang
memiliki waham yang disebabkan oleh kondisi neorologis tanpa adanya gangguan
kecendrungan memiliki waham yang kompleks.
3. Psikososial
Gangguan waham terutama bersumber pada psikososial, karakteristik dan latar
belakang termasuk riwayat penganiayaan fisik/emosional : orang tua yang kejam, keliru
dan tidak handal atau pendidikan yang terlalu menuntut sehingga anak percaya
lingkungannya terlalu kejam dan potensial berbahaya.

C. Proses Terjadinya Waham

1. FaseLack of Human Need
2. Waham diawali oleh terbatasnya kebutuhan – kebutuhan baik secara fisik maupun
psikis. Secara fisik klien dengan waham dapat terjadi pada orang-orang dengan status
sosial dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya klien sangat miskin dan menderita.
Keinginan ia untuk memenuhi kebutuhan hidupnya mendorongnya untuk melakukan
kompensasi yang salah. Ada juga klien yang secara sosial dan ekonomi terpenuhi tetapi
kesenjangan antara reality dengan self ideal sangat tinggi. Misalnya ia seorang sarjana
tetapi menginginkan dipandang sebagai seorang yang dianggap sangat cerdas, sangat
berpengalaman dan diperhitungkan dalam kelompoknya. Waham terjadi karena sangat
pentingnya pengakuan bahwa ia eksis di dunia ini. Dapat dipengaruhi juga oleh
rendahnya penghargaan saat tumbuh kembang (life span history).
3. FaseLack of Self Esteem
4. Tidak adanya pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan antara self ideal
dengan self reality (kenyataan dengan harapan) serta dorongan kebutuhan yang tidak
terpenuhi sedangkan standar lingkungan sudah banyak yang kaya, menggunakan
teknologi komunikasi yang canggih, berpendidikan tinggi serta memiliki kekuasaan
yang luas, seseorang tetap memasang self ideal yang melebihi lingkungan tersebut.
Padahal self reality-nya sangat jauh. Dari aspek pendidikan klien, materi, pengalaman,
pengaruh, support system semuanya sangat rendah.
5. FaseControl Internal External
6. Klien mencoba berpikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa-apa yang ia katakan
adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai dengan kenyataan. Tetapi
menghadapi kenyataan bagi klien adalah sesuatu yang sangat berat, karena
 kebutuhannya untuk diakui, kebutuhan untuk dianggap penting dan diterima
lingkungan menjadi prioritas dalam hidupnya, karena kebutuhan tersebut belum
terpenuhi sejak kecil secara optimal. Lingkungan sekitar klien mencoba memberikan
koreksi bahwa sesuatu yang dikatakan klien itu tidak benar, tetapi hal ini tidak
dilakukan secara adekuat karena besarnya toleransi dan keinginan menjaga perasaan.
Lingkungan hanya menjadi pendengar pasif tetapi tidak mau konfrontatif
berkepanjangan dengan alasan pengakuan klien tidak merugikan orang lain.
7. Fase Environment Support
8. Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya menyebabkan
klien merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap sesuatu yang dikatakan
tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya diulang-ulang. Dari sinilah mulai
terjadinya kerusakan kontrol diri dan tidak berfungsinya norma. (super ego) yang
ditandai dengan tidak ada lagi perasaan dosa saat berbohong.
9. Fase Comforting
10. Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta menganggap bahwa
semua orang sama yaitu akan memercayai dan mendukungnya. Keyakinan sering
disertai halusinasi pada saat klien menyendiri dari lingkingannya. Selanjutnya klien
lebih sering menyendiri dan menghindari interaksi sosial (isolasi sosial).
11. Fase Improving
12. Apabila tidak adanya konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu keyakinan
yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang muncul sering berkaitan
dengan traumatik masa lalu atau kebutuhan – kebutuhan yang tidak terpenuhi (rantai
yang hilang). Waham bersifat menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi waham dapat
menimbulkan ancaman diri dan orang lain. Penting sekali untuk mengguncang
keyakinan klien dengan cara konfrontatif serta memperkaya keyakinan religiusnya
bahwa apa-apa yang dilakukan menimbulkan dosa besar serta ada konsekuensi sosial.
D. Tanda dan Gejala Waham
1. Waham Kebesaran
Meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus, diucapkan berulangkali
tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh : “Saya ini titisan Bung Karno, punya banyak perusahaan, punyai rumah di
berbagai negara dan bisa menyembuhkan berbagai macam penyakit”.
2. Waham Curiga
Meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan / mencederai
dirinya, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
 Contoh :“Banyak polisi mengintai saya, tetangga saya ingin menghancurkan hidup saya,
suster akan meracuni makanan saya”.
3. Waham Agama
Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan berulangkali
tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh :“Tuhan telah menunjuk saya menjadi wali, saya harus terus – menerus memakai
pakaian putih setiap hari agar masuk surga”.
4. Waham Somatik
Meyakini bahwa tubuh klien atau bagian tubuhnya terganggu, diucapkan berulangkali
tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh :“Sumsum tulang saya kosong, saya pasti terserang kanker, dalam tubuh saya
banyak kotoran, tubuh saya telah membusuk, tubuh saya menghilang”.
5. Waham Nihilistik
Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal, diucapkan berulangkali
tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh : “Saya sudah menghilang dari dunia ini, semua yang ada di sini adalah roh –roh,
sebenarnya saya sudah tidak ada di dunia”.

Macam-Macam Waham
1. Waham menurut jangka waktu
a. Transitorik (sementara)
Waham ini sering terjadi/ dijumpai pada klien delirium, keadaan organik akut dan akan
hilang apabila keadaan penyakitnya membaik.
b. Fixed (menetap)
Waham ini telah berakar dalam jiwa klien serta dipertahankan bertahun-tahun, bahkan
sepanjang hidup klien, waham menetap ini sering terjadi pada klien dengan
gangguan paranoid.
2. Waham menurut tingkat organisasi antara lain :
a. Sistematik
Klien hidup dengan perilaku sesuai dengan wahamnya misalnya, klien mengaku
sebagai raja, ia ingin diperlakukan sebagai raja dan tidak mau diperintah.
b. Tidak sistematik.
 Klien merasa puas dengan mengekspresikan wahamnya.Klien tidak hidup dan
berkembang seperti wahamnya.
3. Waham menurut isinya ada beberapa macam antara lain :
a. Waham Kebesaran
Keyakinan klien yang berlebihan tentang kebesaran dirinya atau kekuasaannya.
b. Waham Somatik
Klien yakin bahwa bagian tubuhnya terganggu, terserang penyakit atau didalam
tubuhnya terdapat binatang. Contoh : Bahwa dosa-dosanya tidak bisa diampuni.
c. Waham Religius (agama)
Keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan
d. Waham Curiga
Klien yakin bahwa ada orang atau kelompok orang yang sedang mengancam jiwanya.
e. Waham Nihilistik
f. Keyakinan bahwa dunia luar ini hancur atau ia sendiri dan orang lain sudah mati
atau keberadaannya sudah tidak ada.
g. Waham Sisip Fikir
h. Klien yakin bahwa ada fikiran orang lain yang disisipkan /dimasukkan kedalam
fikirannya.
i. Waham Siar Fikir
j. Klien yakin bahwa orang lain mengetahui isi fikirannya, padahal dia tidak pernah
menyatakan fikirannya kepada orang tersebut.
k. Waham Menuduh Diri
Termasuk kedalam waham berdosa, bersalah dan ninilistik, klien mengatakan bahwa ia
tidak bermanfaat, menjadi beban keluarga, telah menjalankan dosa, dosa besar.
Contoh : Klien percaya terhadap CIA yang mempunyai file tentang dia.
l. Waham Cemburu
Kepercayaan yang salah tentang pasangannya yang tidak setia.Contoh : Klien percaya
terhadap isterinya ada serong dengan dokternya.

E. ASKEP KLIEN DENGAN MASALAH UTAMA WAHAM

Seperti pada gangguan tingkah laku lainnya asuhan keperawatan pada klien dengan
gangguan orientasi realita : waham kebesaran bertujuan agar klien dapat berfungsi
seoptimal mungkin dalam lingkungan tempat klien berada. Metode pendekatan dalam
memberikan asuhan keperwatan dengan langkah sebagai berikut.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan awal dan dasar utama dari proses keperawatan.
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual.
Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor
presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan kemampuan koping yang
dimiliki klien (stuart dan sunden, 1998 ). Cara pengkajian lain brfokus pada lima
dimensi : fisik, emosional, intelektual, sosial dan spiritual.

Isi pengkajian meliputi :

a. Identitas Klien
Yang mencakup adalah nama klien, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat dan status perkawinan.
b. Keluhan utama/alasan masuk
Klien mengaku dirinya orang yang hebat dan kaya. Klien sering isolasi diri, klien tidak
mau merawat dirinya sendiri.
c. Faktor predisposisi
1) Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
2) Pengobatan sebelumnya kurang berhasil
3) Pengalaman : klien tidak menganiaya fisik.
4) Adakah anggota keluarga yang mengalami gannguan jiwa : tidak ada.
5) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien sering tidak diperhatikan
oleh orang tuanya dan tidak berhasil mencapai cia-citanya.
d. Fisik
Klien biasanya merasa tidak sakit dan tidak ada keluhan fisik.
e. Dimensi psikososial
1) Genogram
Genogram berisi tentang ada tidaknya anggota keluarga klien yang menderita
penyakit seperti yang diderita klien.
2) Konsep diri terdiri dari :
a) Gambaran diri : klien dapat menerima kekurangan dan kelebihannya.
b) Identitas diri : klien masih mengenal dirinya sendiri.
c) Peran : klien tidak dapat berperan sesuai perannya.
d) Ideal kiri : klien mempunyai cita-cita yang tinggi.
 e) Harga diri : harga diri rendah
3) Hubungan sosial terdiri dari :
a) Orang yang paling berarti : orang-orang yang tedekat dengan klien.
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok : kebutuhan sosial merupakan kebutuhan
semua orang, maka harus dikaji.
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien sering menarik diri.
4) Spiritual terdiri dari :
a) Nilai dari keyakinan : klien tetap percaya kepada Tuhan Yang Maha Esa.
b) Kegiatan ibadah : tidak terganggu.
5) Status Mental
a) Penampilan : klien berpenampilan rapi sesuai dengan wahamnya.
b) Pembicaraan : klien banyak bicara.
c) Aktivitas morotik : hiperaktif.
d) Alam perasaan : bergembira berlebihan
e) Afek : biasanya labil
f) Interaksi selama wawancara : klien dapat melakukan kontak mata.
g) Persepsi : terdapat halusinasi baik auditoris maupun visual.
h) Isi pikir : terdapat waham kebesaran.
i) Memori : klien tidak mengalami gangguan daya ingat baik jangka pendek
maupun panjang.
j) Tingkat konsentrasi dan berhitung : klien dapat berkonsentrasi dan berhitung.
6) Kebutuhan persiapan pulang
a) Kemampuan klien memenuhi kebutuhan : dalam menyediakan makan,
keperawatan kesehatan, pakaian, dan tempat tinggal
b) Kegiatan hidup sehari-hari :
c) Perawatan diri : klien dapat mandi, makan dan ganti pakaian sendiri.
d) Nutrisi : klien dapat memenuhi kebutuhan nutrsisi.
e) Tidur : kebutuhan tidur klien terganggu karena adanya halusinasi.
f) Klien mampu dalam mengatur penggunaan obat dan mengatasi kebutuhan
sendiri.
g) Klien memiliki sistem pendukung yaitu keluarga dan kelompok sosial.
h) Klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi
7) Mekanisme koping
 a) Denial, yaitu mekanisme pembelaan ego, yaitu tidak berani melihat dan
mengikuti kenyataan yang meakutkan.
b) Proyeksi, yaitu mekanisme pembelaan ego, secara tidak sadar seseorang
menghubungkan dengan orang lain suatu pikiran, perasaannya dan impulsnya
sendiri, tetapi yang dapat diterimanya.
8) Masalah psikososial dan lingkungan
Klien dengan waham kebesaran biasanya akan menyendiri tidak mau bergaul dengan
orang lain karena menganggap dirinya orang yang paling hebat di lingkungannya
atau kelompoknya.
9) Aspek medik
Diagnosa medis yang biasa ditemukan pada gangguan orientasi realita waham
kebesaran adalah skizofrenia paranoid dan terapi yang biasa di berikan :
Haloperidol, Trihexyphenidyl Amitririptyline, Karbamazepin.
10) Masalah keperawatan:
a) Perubahan proses pikir : waham kebesaran
b) Kerusakan komunikasi verbal
c) Gangguan konsep diri

Pohon Masalah

Kerusakan Komunikasi
Akibat Verbal

Perubahan Proses Pikir :

Masalah Waham Kebesaran
utama

Penyebab
Gangguan Konsep Diri

2. Diagnosa keperawatan
a. Perubahan proses pikir : Waham kebesaran
b. Kerusakan komunikasi verbal
c. Gangguan konnsep diri

3. Rencana Keperawatan
Tabel 2.1 : Rencana Keperawatan
 Perencanaan
No Dx. Kep Kriteria Rasional
Tujuan Intervensi
Evaluasi
(1) ( 2) (3) ( 4) ( 5) ( 6)
1. Perubahan TUM:
proses pikir : Klien dapat
Waham berorientasi
kebesaran kepada realitas
secara
bertahap. klien dapat 1. Bina hubungan 1.Hubungan saling
TUK : 1 membina saling percaya percaya akan
Klien dapat hubungan dengan klien : membuang
membina saling a.Beri salam intervensi, yang akan
hubungan percaya terapituik. dilakukan oleh klien
saling percaya dengan b. Memperkenalka ialah
dengan perawat. n diri dengan Menyangkal atau
perawat. klien. membantah
c.Jelaskan tujuan keyakinan
interaksi. klien dan
d. Ciptakan melakukan
lingkungan tindakan yang
yang tenang. bermanfaat
e.Buat kontak yang yang dapat
jelas menghalangi
dibicarakan hubungan
waktu dan saling percaya
tempat dengan klien
Anjurkan perawat
untuk tidak
membantah
dan tidak
mendukung
waham klien :
f. Katakan perawat
 menerima
keyakinan klien
“saya menerima
keyakinan
anda” disertai
ekspresi
menerima

1 2 3 4 5 6
2.Katakan perawat 2.Waham dapat
tidak mendukung membahyakan
“sukar bagi saya klien sehingga
untuk klien harus
mempercayainya” diobservasi.
disertai ekspresi.
ragu tapi empati.
Tidak
membicarakan isi
waham klien.
 3. Yakinkan klien 3.Untuk
berada dalam menentukan
keadaan aman dan rencana berikutnya.
terlindung:
Anda berada
dalam keadaan
aman, kami akan
menemani
anda.
Gunakan
keterbukaan dan
kejujuran.
Jangan tinggalkan
klien sendirian
Diskusikan dengan
klien masalah yang
dialami pada saat
sekarang ini,
“observasi apakah
waham klien
menggangu
aktivitas dalam
melakukan
perawatan sehari-
hari.”

(1) ( 2) (3) ( 4) ( 5) ( 6)
2 Klien dapat Klien dapat 1. Beri pujian pada 1. Memotivasi
mengidentifika mengungkap penampilan klien klien untuk
si kemampuan kan secara dan kemampuan kembali ke realita.
yang dimiliki. verbal klien yang realistis.
. kemampuan 2.Diskusikan 2.Dengan diskusi
realitas yang dengan klien kemampuan klien
dimiliki. kemampuan yang akan terbuka dalam
dimiliki pada waktu melakukan
dan saat realistis kegiatan yang
(hati-hati kalau realistis.
terlibat dalam
diskusi waham).
3. Tanyakan apa 3. Dengan
yang biasa kegiatan dapat
dilakukan (kaitkan mengurangi
dengan aktivitas waham klien.
sehari-hari dan
anjurkan untuk saat
ini.
4. Jika klien selalu 4. Membantah
membicarakan waham akan
wahamnya, membuat klien
dengarkan sampai tidak percaya
selesai, perawat kepada perawat.
perlu
memperhatikan
bahwa klien itu
penting.

(1) ( 2) (3) ( 4) ( 5) ( 6)
3. Klien dapat Klien dapat 1. Observasi 1. Kebutuhan yang
mengidentifika menyebut- kebutuhan klien tidak terpenuhi
si kebutuhan kan sehari-hari. dapat mencetuskan
yang tidak kebutuhan waham.
terpenuhi. yang tidak 2. Diskusikan 2. Untuk mengkaji
terpenuhi kebutuhan penyebab
sehingga klien yang timbulnya waham
menjadi tidak pada
waham terpenuhi klien.
setelah tiga baik selama
minggu. dirumah sakit 3. Untuk
maupun menentukan
dirumahnya. tindakan
3. Hubungkan keperawatan pada
kebutuhan klien waham
yang tidak 4. Aktifitas yang
terpenuhi dan teratur dapat
timbulnya mengurangi
waham. kesempatan klien
untuk membicara-
4. Tingkatkan kan wahamnya.
aktivitas yang dpt
memenuhi
kebutuhan klien
dan memerlukan
waktu dan tenaga 5. Membuat klien
(aktifitas dapat untuk tidak sempat
dipilih bersama membicarakan
klien,jika mungkin wahamnya
buat jadwal).
5. Atur situasi
agar klien
tidak
mempunyai
 waktu
menggunakan
wahamnya.

(1) ( 2) (3) ( 4) ( 5) ( 6)
4 Klien dapat Klien dapat 1. Berbicara 1. Bicara yang
berhubung-an mengorientas dengan klien dalam berpokus pada ide-
dengan ikan dirinya konteks realistis ide yang salah,
realitas. pada realistis (realistis orang, tidak akan berguna
setelah satu realistis diri dan dan mungkin
minggu. realistis waktu). membuat keadaan
wahamnya menjadi
lebih buruk.
2. Sertakan 2. Untuk
klien dalam terapi mengorientasikan
aktivitas kelompok, klien pada realistis
orientasi realita. sehingga
mengurangi
wahamnya.
3. Berikan pujian 3. Pujian terhadap
pada tiap kegiatan realistis
positif yang memotivasi klien
dilakukan untuk mengurangi
wahamnya.

(Budi Anna Keliat : 1998)

4. Pelaksanaan (Implementasi) Keperawatan

Implementasi adalah pengelompokkan dan perwujudan dari rencana keperawatan
yang telah disusun pada perencanaan (Budi Anna Keliat : 1998).
Implementasi keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan.Pada
situasi nyata sering implemetasi jauh berbeda dengan rencana keperawatan.Hal ini terjadi
 karena perawat belum terbiasa menggunakan rencana keperawatan tertulis dalam
melaksanakan tindakan keperawatan.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap
tindakan keperawatan yang terlah dilaksanakan (Kurniawati, 2004).Langkah ini juga
bertujuan untuk mengetahui perkembangan klien setelah melaksanakan tindakan
keperawatan. Evaluasi dapat dilakukan dengan pendekatan SOAP (Subyeketif, Obyektif,
Analisa dan Plan Of care) yaitu sebagai berikut :
S (Subyektif) : Respon subyektif klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan.
Respon obyektif klien terhadap tindakan
O (Obyektif) : keperawatan yang telah dilaksanakan.
Analisa ulang terhadap data subyektif dan
A (Analisa) obyektif untuk menyimpulkan apakah
: masalah masih tetap atau muncul
masalah baru.
Rencana tindakan keperawatan untuk
mengatasi diagnosa maslah
P (Plan of Care) keperawatan.