RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PERILAKU KEKERASAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI (NIC)

KEPERAWATAN & KRITERIA HASIL
(NOC)
1. Resiko perilaku TUPAN : Bantuan kontrol marah
kekerasan (pada Setelah dilakukan
a. BHSP
diri sendiri/ orang tindakan keperawatan, - Prinsip komunikasi terapeutik
lain/ lingkungan) klien tidak melakukan - Pertahankan konsistensi sikap
tindakan kekerasan baik (terbuka, tepati janji, hindari
pada diri sendiri, orang kesan negatif)
lain, lingkungan. - Gunakan tahap-tahap interaksi
dengan tepat
TUPEN : b. Observasi tanda-tanda perilaku
1. Setelah berinteraksi kekerasan pada klien
selama 3x24 jam, klien c. Bantu klien mengidentifikasi
dapat mengenal lebih tanda-tanda perilaku kekerasan
awal tanda-tanda akan : (emosi, fisik, social,
terjadi perilaku spiritual,)
kekerasan dengand. Jelaskan pada klien tentang
kriteria hasil : respon marah
a. Klien mampu e. Dukung dan fasilitasi klien
menyebutkan tanda- untuk mencari bantuan saat
tanda akan melakukan muncul marah
kekerasan seperti ingin
marah, jengkel, ingin
merusak, memukul, dll. 2. a. Bantuan kontrol marah
b. Klien bersedia
1) Bantu klien mengidentifikasi
melaporkan pada petugas waktu dan situasi yang memicu
kesehatan saat meuncul perilaku kekerasan
tanda-tanda akan
2) Diskusikan bersama klien
melakukan kekerasan. pangaruh negatif perilaku
c. Klien melaporkan kekerasan terhadap dirinya,
kepada petugas orang lain dan lingkungan
kesehatan setiap muncul 3) Jelaaskan pada klien cara
tanda-tanda akan mengeluarkan energi marah
melakukan kekerasan atau perilaku kekerasan secara
adaptif dan konstruktif :
2. Setelah dilakukan Kegiatan fisik : olah raga,
interaksi selama membersikan rumah, relaksasi
3X24jam,klien dapat Kegiatan spiritual : berdoa,
mengendalikan perilaku melakukan ibadah
agresi/amuk kriteria hasil Kegiatan sosial : meminta
: sesuatu pada orang lain dengan
a. Klien menyebutkan cara yang baik sehingga orang
 waktu dan situasi yang lain tidak tersinggung
memicu terjadi perilaku 4) Jelaskan pada klien manfaat
kekerasan minum obat
b. Klien dapat menahan 5) Berikan reinforcement untuk
ledakan kemarahan atau egresi marah yang tepat
perilaku kekerasan yang 6) Libatkan klien dalam TAK SP
dapat membahayakan : PK.
dirinya b. Manajemen lingkungan
c. Klien memperaktekkan 1) Jauhkan barang-barang yang
penyaluran energi positif dapat membahayakan diri klien
dari perikaku kekerasan 2) Lakukan pembatasan terhadap
d. Klien minum obat sesuai perilaku kekerasan klien agar
dengan program terapi tidak menyakiti atau melukai
e. Klien dapat orang lain
menyebutkan manfaat 3) Tempatkan klien pada
minum obat untuk lingkungan yang restrictive
kontrol marah. (isolasi)
4) Diskusikan bersama keluarga
tentang tujuan pembatasan
(isolasi)

3. Latihan mengontrol
rangsangan
a. Jelaskan pada klien manfaat
penyaluran energi marah
b. Bantu klien memilih sendiri
cara marah yang adaptif
c. Bantu klien mengambil
keputusan untuk mengeluarkan
3. Setelah dilakukan energi marah yang adaptif.
interaksi selamad. Beri kesempatan pada klien
3X24jam, klien dapat untuk mendiskusikan cara yang
menentukan cara adaptif dipilihnya
menyalurkan energi
e. Anjurkan klien
marah dengan kriteria mempraktekkan cara yang
hasil : dipilihnya
a. Klien memilih cara f. Berikan reinforcement atas
adaptif untuk keberhasilan/kemajuan klien.
menyalurkan energi
g. Evaluasi perasaan klien
marah ( relaksasi, olah tentang cara yang dipilih dan
raga, berdoa, dll) telah dipraktekkan
b. Klien mampu
mendemonstrasikan cara 4. libatkan keluarga dalam
marah adaptif yang perawatan klien
dipilih a. identifikasi kultur, peran, dan
c. Klien mampu situasi keluarga dalam
mengungkapkan pengaruhnya terhadap perilaku
perasaannya setelah klien
mendemonstrasikan cara b. berikan informasi yang tepat
adaptif yang dipiihnya tentang penanganan klien
dengan perilaku marah
kekerasan
4. Setelah dilakukanc. ajarkan ketrampilan koping
interaksi dengan efektif yang digunakan untuk
keluarga selama penangannan klien perilaku
3X24jam, klien kekerasan
mendapat dukungan dari d. berikan konseling pada
keluarganya dengan keluarga
kriteria: e. bantu keluarga memilih untuk
a. Keluarga mengenal menentukan dalam penanganan
penanganan klien dengan klien dengan perilaku
perilaku kekerasan kekerasan
b. Keluarga dapat
f. fasilitasi pertemuan keluarga
menyebutkan dengan pemberi perawatan
penanganan klien dengan g. beri kesempatan pada keluarga
perilaku kekerasan untuk mendiskusikan cara yang
c. Keluarga memutuskan dipilih
memberikan bantuanh. anjurkan pada keluarga untuk
yang adaptif pada klien menerapkan cara yang dipilih
dengan perilaku
kekerasan
d. Keluarga menerapkan
cara yang dipilih untuk
membantu merubah
perilaku klien
e. Klien mampu
memanfaatkan dukungan
keluarga untuk merubah
perilakunya.
2. Isolasi sosial TUPAN :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan,
Klien mampu
mendemostrasikan
keterlibatan sosial secara
mandiri dan mempunyai
sistem pendukung yang
daptat membantu
mengekspresikan
perasan dan pikirannya. 1. Tingkatkan sosialisasi
a. BHSP
TUPEN : Prinsip komunikasi terapeutik
1. Setelah dilakukan Pertahankan konsistensi sikap
interaksi selama 3x24 (terbuka, tepati janji, hindari
jam, klien dapat memulai kesan negatif)
interaksi denganorang Gunakan tahap-tahap interaksi
lain dengan kriteria hasil dengan tepat
: b. Observasi perilaku menarik
a. Klien mampu diri klien
memperkenalkan dirinya c. Kaji pengetahuan klien
dengan orang lain : tentang perilaku menarik
berjaba tangan, dirinya
menjawab salam, ada d. Diskusikan dengan klien hal-
kontak mata, dan hal yang menyebabkan klien
meluangkan waktu untuk menarik diri
duduk berdampingan e. Beri kesempatan kepada klien
dengan orang lain untuk menceritakan
b. Klien mau menyebutkan perasaannya terkait dengan
alasan menarik diri isolasi diri
c. Klien mauf. Dorong klien untuk membagi
mengutarakan masalah yang dihadapinya
masalahnya g. Dukung klien untuk jujur dan
menunjukkan identitas dirinya
dengan orang lain
h. Libatkan dalam TAKS

2.manajemen kestabilan Mood

2. Setelah dilakukan serta perasaan aman dan
interaksi selama 3x24 nyaman
jam, klien mampua. observasi kesesuaian antara
mengungkapkan afek dan ungkapan secara
perasaannya dengan verbal klien
kriteria hasil : b. beriakn perasan aman dan
nyaman pada klien
a. Klien c. dorong klien menggungkapkan
mau
 mengungkapkan perasaan dan ekspresikannya
perasaannya secara tepat
setelah d. bantu klien mengidentifikasi
berinteraksi perasaan yang mendasari
dengan orang lain keinginan untuk tidak
b. Klien dapat melakukan interaksi dengan
mengungkapkan orang lain
manfaat dan
e. dorong klien untuk
keuntungan mengungkapkan hambatan dan
berinteraksi kesulitan dalam berinteraksi
dengan orang lain dengan orang lain
c. Klien dapat
f. diskusikan dengan klien
menyebutkan manfaat berinteraksi dengan
kerugian tidak orang lain
berinteraksi g. diskusikan dengan klien
dengan orang lain kerugian tidak berinteraksi
d. Klien dapat dengan orang lain.
mempertahankanh. Kelola pemberian obat sesuai
keinginan dan program
kebutuhannya i. Monitor efek samping obat
berinteraksi j. libatkan klien dalam TAK SS,
dengan orang lain SP Umum
k. lakukan kolaborasi dengan
psikiater bila diperlukan
(misalnya : ECT)

3. Tingkatkan sosialisasi
a. Bantu klien mengidentifikasi
kelebihan, hambatan, dan
3. Setelah dilakukan kesulitan dalam berkomunikasi
interaksi selama 3X24 dengan orang lain.
jam, klien b. Tingkatkan kesadaran klien
dapat
mengembangkan terhadap kelebihan dan
hubungan/interaksi sosial keterbatasan dalam
dengan kriteria hasil : berkomunikasi.
c. Dukung klien
a. Klien mau mengembangkan hubungan
melakukan yang telah terbina.
interaksi dengan d. Dukung klien dalam
perawat/petugas, kegiatan/aktivitas diruangan
teman/klien lain,e. Berikan reinforcement atas
dan keluarga. keberhasilan yang dicapai klien
b. Klien f. Libatkan klien TAKS
berpartisipasi
dalam 4. Modifikasi perilaku :
kegiatan/aktivitas keterampilan sosial
 diruangan. a. Bantu klien mengidentifikasi
masalah-masalah interpersonal
yang menyebabkan kurangnya
berinteraksi dengan orang lain.
b. Dorong klien untuk
mengungkapkan perasaannya
4. Setelah dilakukan terkait dengan masalah
interaksi selama 3x24 lnterpersonal yang dihadapi.
jam, klien mampuc. Identifikasi
meningkatkan sosial ketrampilan/kemampuan sosial
secara mandiri dengan yang ingin difokuskan pada
kriteria hasil : latihan berinteraksi dengan
orang lain.
a. Klien mau dan d. Bantu klien menetapkan
mampu bekerja tahapan dan hal-hal yang ingin
sama dengan dicapai dalam melatih
orang lain. hubungan interaksi dengan
b. Klien bersikap orang lain.
ramah e. Dorong klien meningkatkan
c. Klien perhatian interaksi dengan orang lain
pada orang lain. disekitarnya.
d. Klien menempati f. Dorong klien mengikuti
janji. aktifitas diruangan
e. Klien maug. Libatkan klien dalam TAKS
membantu orang h. Rujuk klien untuk mengikuti
lain. aktifitas diruang rehabilitasi
f. Klien dapat
menggunakan 5. Tingkatkan keterlibatan
waktu luangnya keluarga
dengan aktivitas- a. Identifikasi kemampuan dan
aktivitas selama keterlibatan anggota keluarga
dalam perawatan. dalam perawatan klien
b. Kaji tingkat pengetahuan
keluarga tentang hal-hal dan
situasi yang berpengaruh
terhadap perawatan klien.
c. Berikan informasi yang tepat
tentang kondisi klien kepada
keluarga
5. Setelah dilakukand. Jelaskan kepada keluarga cara
interaksi selama 3X24 merawat klien dengan isolasi
jam, klien klien sosial
mendapat dukungan e. Jelaskan pentingnya
keluarga dan dapat keterlibatan keluarga dalam
memanfaatkan dukungan perawatan klien
tersebut untukf. Dorng keluarga untuk terlibat
 mengekspresikan aktif dalam upaya perawatan
perasaan dan pikirannya klien
dengan kriteria hasil : g. Fasilitasi pertemuan klien
dengan keluarga secara priodik
a. Klien mendapat selam klien dirawat
dukungan
keluarga selama
dalam perawatan
b. Klien mampu
mengungkapkan
perasaannya,
keinginan dan
harapannya dari
dukungan
keluarganya
c. Klien dan
keluarga terlibat
aktif dalam upaya
perawatan
d. Secara periodik
dan teratur
keluarga
mengunjungi
klien selama
dalam perawatan
e. Keluaraga
mengerti dan
mampu
menjelaskan
kembali cara
perawatan klien
dengan isolasi
sosial

3. Defisit perawatan TUPAN :

diri : Mandi Setelah dilakukan
tindakan keperawatan,
klien mampu melakukan
perawatan diri untuk
memenuhi personal
higiene.
1. Bantuan perawatan diri :
TUPEN : mandi
1. Setelah dilakukan
a. monitor kemampuan klien
interaksi selama 3X24 melakukan perawatan diri
jam, klien dapat secara mandiri
 melakukan perawatanb. identifikasi bersama klien
diri dengan kriteria hasil hambatan yang dialami klien
: dalam perawatan diri
a. Klien mampu c. diskusikan bersam klien
Menyebutkan manfaat keuntungan kebersihan diri
kebersihan diri mandi d. sediakan peralatan mandi :
b. Klien mampu sabun, sampo, sikat gigi,
memutuskan untuk handuk, pasta gigi air yang
melakukan kebersihan cukup
diri/mandi e. berikan bantuan sampai klien
c.
Defisit perawatan Klien bersedia mandi dapat mendiri dalam perawatan
diri : Makan (dengan atau tanpa dirinya
bantuan) f. evaluasi perasaan klien setelah
d. Tubuh klien tidak kotor mandi
dan bau g. berikan reinforsmen terhadap
kemajuan klien dalam
melakukan kebersihan diri

TUPAN :
Setelah dilakukan
tidakan keperawatan,
Klien mampu memenuhi
kebutuhan nutrisi/makan
secara mandiri

TUPEN : Bantuan perawatan diri :

Setelah dilakukan Makan
tindakan interaksi selama a. monitor kemampuan klien
3X24 jam, klien mampu makan
memenuhi kebutuhan b. identifikasi bersama klien
nutrisi dengan kriteria faktor-faktor penyebab klien
hasil : tidak mau makan
a. Klien mampu c. identifikasi adanya hambatan
menyebutkan fungsi makan :
makan bagi kesehatan 1. fisik : kelemahan, isolasi,
tubuh keterbatasan extremitas, fiksasi
b. klien mampu 2. emosi : depresi, manik,
menyebutkan akibat penurunan nafsu makan
yang dapat terjadi bila 3. intelektual : curiga
Defisit perawatan tidak ada intek yang 4. sosial : curiga
diri : berpakaian adekuat 5. spiritual : adanya waham
berhias c. Klien mampu d. Diskusikan dengan klien
memutuskan untuk fungsi makan bagi kesehatan
makan, menghabiskan e. Diskusikan dengan klien
porsi makan secara
f. Akibat kurang atau tidak mau
bertahap makan
 d. Klien mampu makang. Ajarkan klien bersama dengan
(dengan atau tanpa klien lain makan bersama
bantuan) diruang makan
h. Beriakn bantuan makan sesuai
kondisi klien
i. Evaluasi perasaan klien
setelah makan
j. Berikan reinforcement
terhadap kemajuan klien

TUPAN :
Setelah dilakukan
tidakan keperawatan,
Klien mampu
mempertahankan
penampilannya dan
mampu memenuhi
kebutuhan berpakaian
dan berhias secara Bantuan perawatan diri :
mandiri. berpakaian dan berhias :
a. Monitor kemampuan klien
TUPEN : dalam berpakaian dan berhias
Setelah dilakukan b. Identifikasi adanya
Defisit perawatan tindakan interaksi selama kemunduran sensori, kognitif,
diri : Toileting- 3X24 jam, klien mampu dan psikomotor yang
Eliminasi berpakaian secara tepat menyebabkan klien kesilitan
dengan criteria hasil : dalam berpakaian dan berhias
a. Klien mampu c. Diskusikan dengan klien
menggunakan pakaian kemungkinan adanya hambatan
dan berhias dengan tepat dalam berpakaian dan berhias
misalnya mempu d. Gunakan komunikasi/instruksi
memasang kancing baju yang mudah dimengerti klien
sendiri, menyisir rambut untuk mengakomodasi
dll keterbatasan kognitif klien
b. Klien mampu e. Sediakan baju dan sisir, jika
menggungkapkan mungkin bedak,parfu m dll
kepuasannya dalam f. Dorong klien untuk
berpakaian dan berrias mengenakan baju sendiri dan
c. Klien berpenampilan memasang kancing dengan
rapi benar
g. Berikan bantuan kepada klien
jika perlu.
h. Evaluasi perasan klien setelah
mampu berpkaian dan berhias.
i. Berikan reinforcement atas
 keberhasilan klien berpakaian
dan berhias.

TUPAN :
Setelah dilakukan
tidakan keperawatan,
Klien mampu memenuhi
kebutuhan eliminasinya
secara benar dan
mandiri. Bantuan perawatan diri :
Toileting-Eliminasi :
TUPEN : a. Monitor kemampuan klien
Setelah dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan
tindakan interaksi selama eliminasi
3X24 jam, klien mampu b. Kaji adanya kemunduran
melakukan toileting- kemampuan klien ke kamar
eliminasi dengan benar, mandi
dengan kriteria hasil : c. Kaji keterbatasan klien dalam
a. Klien dapat pemenuhan eliminasi
menyebutkan d. Diskusikan dengan klien
keuntungan BAB/BAK keuntungan BAB/BAK
dikamar mandi/toilet dikamar mandi/toilet
b. Klien dapat
e. Diskusikan dengan klien
menyebutkan akibat akibat yang timbulkan bila
yang ditimbulkan bila BAB/BAK disembarang
BAB/BAK disembarang tempat
tempat f. Berikan instruksi yang singkat,
c. Klien dapat memutuskan jelas, dan mudah dimengerti
untuk BAB/BAK oleh klien.
dikamar mandi/toilet. g. Sediakan alat bantu (pispot,
d. Klien mampu urinal, dll).
menggunakan alat bantu h. Evaluasi perasaan klien.
(pispot, urinal, dll) i. Berikan reinforcement atas
keberhasilan klien menentukan
pilihan yang tepat dalam
pemenuhan eliminasinya.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GANNGGUAN PERSEPSI SENSORI
HALUSINASI PENDENGARAN DAN PENGLIHATAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. Gangguan TUPAN :
persepsi Klien mampu menetapkan
sensori : dan menguji
Halusinasi realita/kenyataan, serta
pendengaran menyingkirkan kesalahan
dan persepsi sensori. 1. Bina Hunbungan Terapeutik dan
penglihatan TUPEN : Saling Percaya (Complex
Data utama : 1. Setelah dilakukan interaksi Relationship Building)
a. Halusinasi selama 3x pertemuan klien a. Perkenalkan diri dengan sopan.
b. Konsentrasi mampu membina hubungn b. Tanyakan nama lengkap klien
kurang saling percaya dengan dan nama pangilanyang disukai
c. Penyimpangan indikator/kriteria hasil : c. Buat kontrakpersetujuan tentang
pendengaran a. Menunjukkan pemahaman tujuan dan cara pertemuan yang
dan verbal saling dapat diterima dengan
penglihatan b. Menunjukkan gerakan dan cara yang tepat.
ekspresi wajah yang rileks. d. Pelihara postur tubuh terbuka.
c. Menunjukkan kontak mata, e. Berespons pada pesan
mau menjawab salam, nonverbal klien dengan yang
menyebutkan nama, mau tepat.
duduk f. Tunjukkan ketertarikan pada
berdampingan/berhadapan. klien
2. Manajemen Halusinasi
(Halusination Management)
2. Setelah dilakukan tindakan a. Observasi tingkah laku yang
interaksi selama 3x berhubungna dengan halusinasi
pertemuan klien mampu b. Bantu klien mengenal halusinasi
mengenal halusinasi dengan :
indikator/kriteria hasil : c. Diskusikan dengan klien waktu,
a. klien mampu isi frekuensi, dan situasi
memnyebutkan waktu, isi, pencetus munculnya halusinasi.
frekuensi munculnya d. Diskusikan dengan klien apa
halusinasi yang dirasakan jika halusinasi
b. klien mampu menyebutkan muncul
perilaku yang biasa
e. Beri klien kesempatan untuk
dilakukan saat halusinasi mengungkapkan perasaannya.
muncul. f. Identifikasi dan diskusikan
c. Klien mampu menebutkan dengan klien perilaku yang
akibat perilaku yang biasa dilakukan saat halusinasi
dilakukan saat halusinasi muncul.
 terjadi. g. Diskusikan manfaat dan akibat
dari cara/ perilaku yang
dilakukan klien
h. Libatkan klien dalam TAK SP :
Halusinasi
3. Manajemen Halusinasi
3. Setelah dilakukan interaksi (Halusination Management)
selama3x pertemuan klien a. Diskusikan cara baru untuk
mampu mengendalikan memutuskan/ mengendalikan
halusinasi dengan indikator/ halusinasi
kriteri hasil: b. Bantu klien memilih dan
a. Klien dapat menyebutkan melatih cara memutus/
cara baru mengendalikan mengendalikan halusinasi secara
halusinasi. bertahap
b. Klien dapat memilih dan c. Beri klien kesempatan
melaksanakan cara baru melakukan cara mengendalikan
mengendalikan halusinasi atau memutus halusinasi yang
c. Klien melaksanakan cara telah dipilih dan dilatih.
yang dipilih untukd. Evaluasi bersama klien cara
mengendalikan halusinasi. baru yang dipilh dan diterapkan
dibandingkan dengan cara yang
biasa dilakukan.
e. Berikan reinforcement kepada
klien terhadap cara yang dipilh
dan diterapkan.
f. Libatkan klien dalm TAK
Orientasi Realita, TAK SP
Umum, TAK SP Halusinasi
2. Gangguan TUPAN :
proses pikir Klien tidak mengalami
Data utama : gangguan proses pikir dan
a. Tidak mampu berfungsi optimal di
berkonsentrasi lingkungan sosialnya. 1. Latihan Mengingat (Memory
b. Defisit memori TUPEN : Training)
c. Disosiasi 1. Setelah dilakukan interaksi
a. Monitor daya ingat klien.
(waktu, tempat, 3x pertemuan, klien mampu b. Kaji kemampuan klien dalam
orang) mengingat mengingat sesuatu.
kejadian/masalah-masalah c. Ingatkan kembali pengalaman
di masa lalu dengan masa lalu klien
indikator/kriteria hasil : d. Implementasikan teknik
Klien mampu mengingat mengingat dengan cara yang
kembali kejadian jangka tepat
pendek, menengah dan e. Bantu dalam tugas
jangka panjang. pembelajaran yang berkaitan
f. Latih orientasi klien
g. Bari kesempatan kepada klien
 untuk melatih, konsentrasinya
2. Klien mampu meningkatkan 2. Stimulasi Kognitif (Cognitive
kesadaran terhadap Stimulation)
lingkungan sekitar, setelah a. Monitor interpretasi klien
dilakukan interaksi selama terhadap lingkungan
3x pertemuan dengan
b. Tempatkan objek/hal-hal yang
indikator/kriteria hasil : familiar di lingkungan/di kamar
klien
a. Klien mampu c. Buat jadwal aktivitas/kegiatan
mengidentifikasikan harian bersama klien.
lingkungan sekitar d. Dorong klien untuk melakukan
sesuai aktifitas sesuai jadwal
realita/kenyataan. e. Berikan Terapi Kognitif.
b. Klien mampu f. Libatkan klien dalam TAK
mengungkapkan Orientasi Realita.
perasaannya setelah
mengidentifikasikan
lingkungan sekitar. 3. Fasilitasi Kebutuhan Belajar
c. Klien (Learning Facillitation)
mengungkapkan a. Observasi kemampuan klien
keuntungan berkonsentrasi.
mengidentifikasi b. Kaji kemampuan klien
lingkungan. memahami dan memproses
informasi
3. Setelah dilakukan interaksi c. Tetapkan tujuan pembelajaran
selama 3x pertemuan, klien yang berguna dan realistis
mampu mempertahankan d. Berikan instruksi setelah klien
konsentrasi dengan menunjukkan kesiapan untuk
indikator/kriteria hasil : belajar atau menerima informasi.
e. Atur instruksi sesuai tingkat
a. Klien mampu pemahaman klien
memperhatikan dan f. Gunakan bahasa yang familiar
mendengarkan dan mudah dipahami
dengan baik g. Dorong klien menjawab
b. Klien mampu pertanyaan dengan singkat dan
melaksanakan jelas.
instruksi sederhana h. Koreksi interpretasi yang salah
yang diberikan. i. Dorong klien untuk terlibat aktif
c. Klien dapat dalam pembelajaran.
menjawab j. Beri reinforcement pada setiap
pertanyaan yang kemajuan klien
diberikan dengan 4. Orientasi Realita (Reality
tepat. Orientation)
a. Monitor orientasi klien terhadap
realita.
b. Sapa klien dengan namanya
 pada saat interaksi
c. Berikan informasi kepada klien
terhadap orang, tempat, waktu
sesuai kebutuhan.
d. Tanyakan satu pertanyaan pada
satu waktu.
4. Setelah dilakukan interaksi e. Beri satu perintah pada satu
selam 3x pertemuan, waktu.
kesadaran klien terhadap f. Berikan/libatkan klien dalam
identitas personal, waktu aktifitas yang konkrit/nyata.
dan tempat meningkat/baik, g. Hindari stimulasi yang
dengan indikator/kriteria berlebihan yang dapat
hasil : meningkatkan disorientasi.
h. Fasilitas kunjungan keluarga
a. Klien mampu dan orang-oang yang familier
mengenal ientitas dengan klien.
dirinya dengan baik.i. Libatkan klien dalam TAK
b. Klien mengenal Orientasi Realita.
identitas orang
disekitarnya dengan
tepat/baik.
c. Klien mampu
mengidentifikasikan
tempat dengan
benar.
d. Klien mampu
mengidentifikasi
waktu dengan benar.

3. Resiko Tupan :
perilaku Setelah dilakukan tindakan
kekerasan keperawatan , klien tidak
melakukan tindakan
kekerasan, baik pada diri
sendiri, orang lain,
lingkungan maupun # Bantuan Kontrol Marah
kekerasan secara verbal. (Anger Control Assistance)
Tupen : a. Bina hubungan saling percaya
1. Setelah melakukan interaksi Prinsip komunikasi
dengan klien 2xpertemuan, terapeutik
 klien dapat mengenal tanda- Pertahankan sikap konsisten :
tanda akan terjadi perilaku menepati janji, sikap terbuka,
kekerasan dengan kongruen, hindari sikap
indikator/kriteria hasil : nonverbal yang dapat
menimbulkan kesan negatif.
a. Klien mampu menyebutkan
b. Observasi tanda-tanda perilaku
tanda-tanda akan melakukan kekerasan pada klien
kekerasan , seperti perasaan
c. Bantu klien mengidentifikasi
ingin marah, jengkel, ingin tanda-tanda perilaku kekerasan :
merusak dan memukul - Emosi : jengkel, marah,
b. Klien bersedia melaporkan perasaan ingin
pada petugas kesehatan saat merusak/memukul
muncul tanda-tanda akan
- Fisik : mengepalkan tangan,
melakukan kekerasan muka marah, mata melotot,
c. Klien melaporkan pada pandangan tajam, rahang
petugas kesehatan setiap tertutup.
muncul tanda-tanda akan
- Sosial : kasar pada orang lain
melakukan kekerasan. - Intelektual : mendominasi
- Spiritual : lupa dengan Tuhan
d. Jelaskan pada klien tentang
respon marah.
e. Dukung dan fasilitasi klien
2. Setelah berinteraksi dengan untuk mencari bantuan saat
klien 3xpertemuan, klien muncul marah.
dapat mengendalikan # Bantuan Kontrol Marah
perilaku aggress/amuk, (Anger Control Assistance).
dengan indikator/kriteria
a. Bantu klien mengidentifikasi
hasil : waktu dan situasi yang memicu
a. Klien menyebutkan waktu perilaku kekerasan amarah,
dan situasi yang memicu jengkel, karena kebutuhan tidak
terjadi perilaku kekerasan. terpenuhi
b. Klien menahan ledakan
b. Diskusikan bersama klien
kemarahan/perilaku pengaruh negatif perilaku
kekerasan yang dapat kekerasan terhadap dirinya,
membahayakan dirinya. orang lain dan lingkungan.
c. Klien mempraktekkan
c. Jelaskan pada klien cara
penyaluran energi positif mengeluarkan energi marah dan
dari perilaku atau perilaku kekerasan secara
kekerasan/marah adaftif dan kontruktif.
d. Klien minum obat sesuai
- Kegiatan fisik : olah raga,
dengan program terapi melakukan kegiatan sehari-hari
dokter. seperti membersihkan rumah
e. Klien dapat menyebutkan dan kegiatan fisik yang positif,
manfaat minum obat untuk relaksasi.
kontrol marah. - Kegiatan spiritual : berdoa,
melakukan ibadah.
- Sosial : meminta sesuatu
kepada orang lain dengan cara
yang baik sehingga orang lain
tidak tersinggung.
d. Jelaskan pada klien manfaat
minum obat untuk membantu
mengendalikan marah/perilaku
kekerasan.
e. Berikan reinforcement untuk
ekspresi marah yang tepat.
f. Libatkan klien dalamTAK SP :
PK