LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA

WAHAM

DOSEN PEMBIMBING :
Ns. Triyana Harlina Putri, M.Kep

PEMBIMBING KLINIK :
Ns. Dwi Suseno, S.Kep

DISUSUN OLEH :
Nama : Anugrah Syahrurramadhan

NIM : I1032191019

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2022
A. Definisi
Waham merupakan keyakinan yang salah yang didasari oleh
kesimpulan yang salah tentang realita eksternal dan dipertahankan dengan
kuat. Waham adalah gangguan dimana penderitanya memiliki rasa realita
yang berkurang atau terdistrosi dan tidak dapat membedakan yang nyata dan
yang tidak nyata. Pemberian intervensi keperawatan jiwa pada pasien
dengan waham berfokus pada orientasi realita, menstabilkan proses pikir,
dan keamanan (Victoryna, Wardani, & Fauziah, 2020).
B. Etiologi
Menurut WHO (2016) secara medis ada banyak kemungkinan penyebab
waham, termasuk gangguan neurodegenerative, gangguan sistem saraf
pusat, penyakit pembuluh darah, penyakit menular, penyakit metabolisme,
gangguan endokrin, zat psikoaktif, dan pengaruh obat-obatan (Prakarsa &
Milkhatun, 2020). Berikut beberapa penyebab dari waham :
1. Biologis
2. Gagal melalui tahapan perkembangan dengan sehat
3. Disingkirkan oleh orang lain dan merasa kesepian
4. Hubungan yang tidak harmonis dengan orang lain
5. Perpisahan dengan orang yang disayangi
6. Kegagalan yang sering dialami
7. Keturunan, paling sering terjadi pada kembar satu telur
8. Menggunakan penyelesaian masalah yang tidak sehat misalnya
menyalahkan orang lain.
C. Diagnosa Medis
Menurut Keliat, et al., (2019) diagnosa medis dari waham yaitu :
1. Skizofrenia
2. Gangguan bipolar
3. Epilepsi
4. Obsessive-Complusive Disorder

D. Tanda dan Gejala

 Tanda dan gejala dari waham terbagi menjadi 8 gejala yaitu, menolak
makan, perawatan diri, emosi, gerakan tidak terkontrol, pembicaraan tidak
sesuai, menghindar, mendominasi pembicaraan, dan berbicara kasar
(Prakarsa & Milkhatun, 2020).
1. Waham Kebesaran
a) DS : Klien mengatakan bahwa ia adalah presiden, Nabi, Wali,
artis, dan lainlain yang tidak sesuai dengan kenyataan pada
dirinya
b) DO :
- Perilaku klien tampak seperti isi wahamnya
- Inkoheren (gagasan satu dengan yang lain tidak logis, tidak
berhubungan, secara keseluhuran tidak dapat dimengerti)
- Klien mudah marah
- Klien mudah tersinggung
2. Waham Curiga
a) DS :
- Klien curiga dan waspada yang berlebih pada orang tertentu
- Klien mengatakan merasa diintai dan akan membahayakan
dirinya
b) DO :
- Klien tampak waspada
- Klien tampak menarik diri
- Perilaku klien tampak seperti isi wahamnya
- Inkoheren
3. Waham Agama
a) DS : Klien yakin terhadap suatu agama secara berlebihan,
diucapkan secara berulang kali tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan
b) DO :
- Perilaku klien tampak seperti isi wahamnya
- Klien tampak bingung karena harus melakukan isi
wahamnya
 - Inkoheren
4. Waham Somatik
a) DS :
- Klien mengatakan merasa yakin menderita penyakit fisik
- Klien mengatakan merasa khawatir sampai panik
b) DO :
- Perilaku klien tampak seperti isi wahamnya
- Inkoheren
- Klien tampak bingung
- Klien mengalami perubahan pola tidur
- Klien kehilangan selera makan
5. Waham Nihilistik
a) DS : Klien mengatakan bahwa dirinya sudah meninggal dunia,
diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
b) DO :
- Perilaku klien tampak seperti isi wahamnya
- Inkoheren
- Klien tampak bingung
- Klien mengalami perubahan pola tidur
- Klien kehilangan selera makan

E. Tujuan Asuhan Keperawatan

Menurut Keliat, et al., (2019) tujuan asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan waham yaitu sebagai berikut :
1. Kognitif, klien mampu:
a) Menyebutkan orientasi terhadap realitas (orang, tempat, dan
waktu).
b) Menyebutkan kebutuhan yang belum terpenuhi.
c) Menyebutkan aspek positif yang dimiliki.
2. Psikomotor, klien mampu:
a) Berorientasi terhadap realitas (orang, tempat, dan waktu).
b) Memenuhi kebutuhan.
 c) Melatih aspek positif yang dimiliki.
d) Minum obat dengan prinsip 8 benar (benar obat, benar klien,
benar waktu, benar cara, benar dosis, benar manfaat, benar
kedaluwarsa dan benar dokumentasi).
3. Afektif:
a) Merasa mafaat dari latihan yang dilakukan.
b) Merasa nyaman dan tenang.

F. Tindakan Keperawatan Ners untuk Individu

Adapun Tindakan keperawatan pada klien/individu menurut Keliat, et
al., (2019) yaitu :
1. Tindakan keperawatan ners
a) Pengkajian: Kaji tanda dan gejala, penyebab waham dan
kemampuan klien mengatasinya. Jika ada waham katakan: Anda
percaya, tetapi Anda tidak mengetahuinya.
b) Diagnosis: Jelaskan proses terjadinya waham
c) Tindakan keperawatan:
- Sikap perawat: kalem, lembut, netral, jujur, hindari
pertentangan, bicara jelas, dan simpel.
- Tidak mendukung dan tidak membantah waham klien.
- Yakinkan klien berada pada lingkungan yang aman.
- Bantu klien untuk orientasi realitas (orang, tempat, dan
waktu).
- Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi.
- Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan yang realistis.
- Diskusikan kemampuan/aspek positif yang dimiliki klien.
- Latih klien dalam melakukan kemampuan/aspek positif yang
dimiliki.

2. Tindakan keperawatan spesialis: Terapi kognitif perilaku

a) Sesi 1: Mengidentifikasi pengalaman yang tidak menyenangkan
dan menimbulkan pikiran otomatis negatif dan perilaku negatif
 b) Sesi 2: Melawan pikiran otomatis negatif
c) Sesi 3: Mengubah perilaku negatif menjadi positif
d) Sesi 4: Memanfaatkan system pendukung
e) Sesi 5: Mengevaluasi manffat melawan pikiran negatif dan
mengubah perilaku negative

G. Tindakan Keperawatan Ners untuk Keluarga

1. Tindakan keperawatan ners
a) Kaji masalah klien yang dirasakan keluarga dalam merawat klien
b) Menjelaskan pengertian, penyebab, tanda dan gejala, serta proses
terjadinya waham yang dialami klien
c) Mendiskusikan cara merawat waham dan memutuskan cara
merawat yang sesuai dengan kondisi klien
d) Melatih keluarga cara merawat waham:
- Tidak mendukung dan tidak membantah waham klien
(netral)
- Membimbing klien melakukan latihan cara mengendalikan
waham sesuai dengan yang dilatih perawat kepada klien
- Memberi pujian atas keberhasilan klien
e) Melibatkan seluruh anggota keluarga dalam membimbing orientasi
realita (orang, tempat dan waktu), memenuhi kebutuhan klien yang
tidak terpenuhi, memotivasi melakukan kemampuan/aspek positif
yang dimiliki. Memberi pujian atas keberhasilannya.
f) Menjelaskan tanda dan gejala yang memerlukan rujukan segera serta
melakukan follow up ke pelayanan kesehatan secara teratur

2. Tindakan keperawatan spesialis: Psikoedukasi keluarga

a) Sesi 1: Mengidentifikasi masalah kesehatan yang dihadapi klien dan
masalah kesehatan keluarga dalam merawat klien
b) Sesi 2: Merawat masalah kesehatan klien
c) Sesi 3: Manajemen stres untuk keluarga
d) Sesi 4: Manajemen beban untuk keluarga
 e) Sesi 5: Memanfaatkan sistem pendukung
f) Sesi 6: Mengevaluasi manfaat psikoedukasi keluarga (Keliat, et al.,
2019)

H. Daftar Pustaka

Keliat, B. A., Hamid, A. Y., Putri, Y. S., Daulima, N. H., Wardani, I. Y., Susanti,
H., . . . Panjaitan, R. U. (2019). Asuhan keperawatan jiwa. Jakarta: EGC.
Prakasa, A., & Milkhatun. (2020). Analisis rekam medis pasien gangguan proses
pikir waham dengan menggunakan algoritma c4.5 di rumah sakit atma
husada mahakam samarinda. Borneo Student Research, 2(1), 8-15.
Victoryna, F., Wardani, I. Y., & Fauziah. (2020). Penerapan standar asuhan
keperawatan jiwa ners untuk menurunkan intensitas waham pasien
skizofrenia. Jurnal keperawatan jiwa, 8(1), 45-52.
 STANDAR PELAKSANAAN KOMUNIKASI (SP1)
DENGAN KLIEN WAHAM

Pertemuan ke-1 Klien

1. Orientasi
1.1 Salam
1.2
"Selamat pagi Ibu, perkenalkan saya Mardatilla dari keperawatan
Untan. Nama Ibu siapa? Senang dipanggil apa? Oh baik, kalau
begitu saya memanggilnya dengan Ibu Eka ya."
1.3 Evaluasi
"Apa yang Ibu rasakan saat ini?"
"Oo.. jadi menganggap diri Ibu adalah nabi? Sudah berapa lama Ibu
berpikir sebagai seorang nabi? Pada saat Ibu berpikir seperti itu, apa
yang Ibu rasakan?"
1.4 Validasi
"Apa yang telah Ibu lakukan untuk mengatasi perasaan tersebut?
Lalu, bagaimana manfaatnya?"
1.5 Kontrak
1.5.1 Tindakan dan tujuan
"Baik Ibu, bagaimana kalau saya periksa duhu tentang
pikiran Ibu sebagai seorang nabi dan kita belajar cara
mengatasinya. Tujuannya supaya Ibu mengetahui kebutuhan
Ibu yang belum terpenuhi, mengetahui kemampuan Ibu
untuk memenuhi kebutuhan tersebut dan Ibu mampu
melakukannya. Bagaimana apakah Ibu setuju?"
1.5.2 Waktu
"Baik, kita akan berdiskusinya selama 30 menit ya. Ibu "
1.5.3 Tempat
"Jika kita berbicaranya di sini saja, apakah Ibu merasa
nyaman?"
2. Kerja
2.1 pengkajian
"Siapa nama lengkap Ibu? Apa pekerjaan Ibu? Apakah pengalaman
yang tidak menyenangkan selama hidup Ibu, pada masa kanak kanak
atau remaja? Bagaimana Ibu menghadapi masalah tersebut? Siapa
yang membantu jika ada masalah? Apakah Ibu biasa menceritakan
masalah kepada orang lain? Bagaimana hubungan Ibu dengan orang
tua? Bagaimana hubungan Ibu dengan tetangga di sekitar rumah?”
"Coba Ibu ceritakan berada di mana sekarang? Ibu bisa
menyebutkan nama orang tua secara lengkap? sekarang tanggal
berapa ya” "Apa yang Ibu rasakan berada di sini?"
"Bagaimana makan Ibu? Apakah Ibu melakukan mandi, gosok gigi
setiap hari? Apakah Ibu rutin melakukan potong kuku setiap
seminggu sekali?"
"Apakah Ibu kenal dengan teman-teman di sekitar sini? Bisa Ibu
sebutkan satu saja nama temannya?"
"Jika klien membicarakan wahamnya, dengarkan tanpa mendukung
atau menyangkalnya sampai klien berhenti bicara."
2.2 Diagnosis
"Baik Ibu, tadi saya sudah dengarkan ceritanya. Ibu merasa sebagai
nabi, masih ada yang belum kenal dan enggan bertemu orang lain?"
2.3 Tindakan
"Baiklah, bagaimana kalau kita latihan tentang situasi lingkungan,
memenuhi kebutuhan, kemampuan yang dimiliki dan mencapai
kenyamanan."
2.3.1 Latihan orientasi
" Ibu bagaimana kalau belajar mengenal diri, orang, tempat
dan waktu."
a. "Siapa nama lengkap Ibu?”
b. Siapa saja yang tinggal serumah
"Ayo kita tulis nama dan panggilannya”
“Ayo kita tulis panggilannya ayah."
"Ayo kita tulis paggilannya ibu."
 c. Siapa saja tetangganya
"Ayo kita tulis namanya dan panggilannya."
d. Orientasi tempat
"Ayo kita tulis tempat yang sering dikunjungi."
"Ayo kita tulis tempat dan cara mencapainya."
e. Orientasi waktu
"Ayo kita belajar mengenal waktu. Hari ini hari apa?
Besok hari apa? Kemarin hari apa? Bagus sekali
sekarang bulan apa? Bulan depan bulan apa? Bulan lalu
bulan apa? Bagus sekali, sekarang jam berapa? Coba kita
belajar jam (latihan menebak jam dengan gambar)."
2.3.2 Mendiskusikan dan latihan mengenal situasi lingkungan
a. "Siapa saja keluarga dan sahabat yang paling dekat
dengan Ibu (buat daftarnya). Mari latihan berinteraksi
dengan mereka."
b. "Mari kita belajar bersama tentang jam, tanggal, hari,
bulan dan tahun."
"Ayo kita lihat sekarang jam berapa, jam 9 jarum pendek
di angka berapa dan jarum panjang di angka berapa?
Bagus."
"Nah, sekarang kita lihat hari ini hari apa? Besok? Bagus,
ayo kita belajar senin, selasa, rabu, kamis,jumat, sabtu,
dan minggu."
"Nah, sekarang bulan apa? Betul Nopember. Bulan
depan apa? Ayo kita belajar Januari, Februari, dan
seterusnya. Bagus."
"Mari kita mengenal tempat. Coba sebutkan alamat ru
mah ini. Ayo sebutkan alamat rumah beberapa sahabat,
keluarga. Bagus."
2.3.3 Mendiskusikan kebutuhan dan latihan memenuhinya
a. "Apa saja kegiatan Ibu sehari-hari? Apa saja kebutuhan
Ibu? Mari kita tulis. Apa saja yang belum terpenuhi?"
 b. "Dari kebutuhan yang belum terpenuhi mari kita
diskusikan cara memenuhinya. Satu satu ya? Nah, apa
kira kira kemampuan Ibu untuk memenuhinya? Bagus
sekali. Mari kita diskusikan yang lain."
c. "Latihan kegiatan sehari-hari dan kegiatan untuk
memenuhi kebutuhan. Mari kita masukkan jadwal untuk
melatihnya"
3. Terminasi
3.1 Evaluasi subjektif
"Bagaimana perasaan Ibu setelah latihan tadi?"
3.2 Evaluasi objektif
"Apa saja latihan kita tadi (situasi lingkungan, waktu, dan tempat)?
Benar sekali
3.3 Rencana tindak lanjut
"Baiklah, bagiamana kalau Ibu latihan tentang situasi lingkungan.
yaitu orang disekitar Ibu, mengenal waktu dan tempat di sekitar Ibu,
juga kebutuhan dan cara memenuhinya (masukan dalam jadwal
kegiatan Ibu).”
3.4 Rencana tindak lanjut perawat
"Bagaimana kalau Senin depang tanggal 17 kita bertemu lagi di sini
(RSJ), memeriksa kondisi Ibu dan latihan yang dilakukan."
3.5 Salam
"Saya pamit undur diri ya Bu, semoga Ibu lekas sembuh."
 STANDAR PELAKSANAAN KOMUNIKASI (SP) DENGAN
KELUARGA
1. Orientasi
"Assalamualaikum Pak/Bu, perkenalkan nama saya Tilla, saya mahasiswa
dari keperawatan Untan. Saya yang merawat Ibu Eka selama ini. Nama
bapak dan ibu siapa, senangnya dipanggil apa?"
"Bagaimana kalau sekarang kita membicarakan tentang masalah Ibu Eka
dan cara merawat Ibu Eka di rumah?"
"Untuk tempatnya di sini saja yaBapak/Ibu"
"Waktu yang saya perlukan sekitar 15 menit, apakah Bapak/Ibu bersedia?"
2. Kerja
"Pak/Bu, apa masalah yang Bapak/Ibu rasakan dalam merawat Ibu Eka?
Dalam menghadapi sikap anak ibu dan bapak yang selalu mengaku-ngaku
sebagai seorang nabi tetapi nyatanya bukan nabi merupakan salah satu
gangguan proses berpikir. Untuk itu akan saya jelaskan sikap dan cara
menghadapinya. Setiap kali anak bapak dan ibu berkata bahwa ia seorang
nabi bapak/ibu dapat melakukan beberapa hal yaitu :
Pertama :
“Bapak/Ibu mengerti Ibu Eka merasa seorang nabi, tapi sulit bagi bapak/ibu
untuk mempercayainya karena setahu kami semua nabi sudah meninggal."
Kedua:
“Bapak dan ibu harus lebih sering memuji Ibu Eka jika ia melakukan hal-
hal yang baik."
Ketiga:
Hal-hal ini sebaiknya dilakukan oleh seluruh keluarga yang berinteraksi
dengan Ibu Eka.
"Bapak/Ibu dapat bercakap-cakap dengan Ibu Eka tentang kebutuhan yang
diinginkannya. Misalnya: "Bapak/Ibu percaya Eka punya kemampuan dan
keinginan. Coba ceritakan kepada bapak/ibu. Eka kan punya kemampuan
yang Eka bisa lakukan kapanpun Eka mau.”
Keempat:
 “Bagaimana kalau dicoba lagi sekarang?" (Jika anak mau mencoba berikan
pujian) "Pak,/Ibu Ibu Eka ini perlu minum obat ini agar pikirannya jadi
tenang, tidurnya juga tenang"
"Obatnya ada tiga macam, yang warnanya oranye namanya CPZ gunanya
agar tenang, yang putih ini namanya THP guanya supaya rileks, dan yang
merah jambu ini namanya HLP gunanya agar pikiran tenang semuanya ini
harus diminum secara teratur 3 kali sehari jam 7 pagi, jam 1 siang, dan jam
7 malam jangan dihentikan sebelum berkonsultasi dengan dokter karena
dapat menyebabkan Ibu Eka kambuh kembali" (Libatkan keluarga saat
memberikan penjelasan tentang obat kepada klien). Ibu Eka sudah
mempunyai jadwal minum obat. Jika dia minta obat sesuai jamnya, segera
beri pujian.
3. Terminasi
"Bagaimana perasaan bapak dan ibu setelah kita bercakap-cakap tentang
cara merawat Ibu Eka di rumah?"
"Setelah ini coba bapak dan ibu lakukan apa yang sudah saya jelaskan tadi
setiap kali berkunjung ke rumah sakit."
"Baiklah bagaimana kalau dua hari lagi bapak dan ibu datang kembali kesini
dan kita akan mencoba melakukan langsung cara merawat Ibu Eka sesuai
dengan pembicaraan kita tadi”
"Jam berapa bapak dan ibu bisa kemari?"
"Baik saya tunggu, kita ketemu lagi di tempat ini ya pak, bu"
“Kalau begitu saya permisi ya Pak/Ibu, semoga anaknya cepat sembuh.”