ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.

M DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA DEFISIT PERAWATAN DIRI
DI WISMA DWARAWATI RSJ PROF. DR. SOEROJO

Munarotul Khusna
21.0604.0055

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2021
 TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama Inisial : Ny. M
Umur : 32 tahun
Status : Belum menikah
Alamat : Prambanan, 003/00, Japan, Tegalrejo, Magelang
No. RM : 00217579
Tanggal Dirawat : 16 Oktober 2021
Diagnosa Medis : F20.3 ( Skizofrenia tak terinci )
Masalah keperawatan : DPD, Halusinasi
Tanggal Pengkajian : 20-21 Oktober 2021
Informan : Perawat dan ERM
2. Alasan Masuk
Sejak 5 tahun mengalami perubahan perilaku setelah pulang dari Jakarta.
Gejala bertambah 2 tahun ini. Saat siang hari banyak diam, mengurung diri
tidak mau berkomunikasi, tidak mau aktivitas. Saat malam bicara sendiri,
mondar mandir. Tidak mau merawat diri.
3. Faktor Predisposisi dan Faktor Presipitasi
a. Riwayat gangguan jiwa
Tidak ada riwayat gangguan jiwa dimasa lalu
Tidak ada riwayat keluarga yang mempunyai gangguan jiwa
b. Riwayat pengobatan
Belum pernah melakukan pengobatan untuk gangguan jiwa
c. Riwayat kekerasan :
1) Aniaya Fisik : tidak terkaji
2) Aniaya seksual : tidah terkaji
3) Tindakan kriminal : tidak terkaji
4) Kekerasan dalam keluarga : tidak terkaji
4. Pemeriksaan Fisik
 TD : 90/60 mmHg Suhu : 36,2ºC
N : 80 x/menit BB : 38 kg
RR : 20 x/menit TB : 150 cm
5. Psikososial
a. Genogram

Keterangan :
– : Garis Hubungan : Penderita Gangguan Jiwa
: Laki-laki
: Perempuan

Klien belum menikah dan tinggal bersama kedua orang tuanya

b. Konsep Diri
1) Citra Diri
Klien terlihat kurus kering, ruam pada kulit hampir seluruh tubuh.
2) Identitas Diri
Klien berusia 32 tahun. Belum menikah dan tinggal dengan orang
tuanya.
3) Peran Diri
Klien berperan sebagai seorang anak yang tinggal dirumah bersama
orang tua.
4) Ideal Diri
Klien merindukan keluarga dan senang ketika dibesuk oleh
keluarganya
 5) Harga Diri
Klien jarang berkumpul dengan teman-temannya.
a. Hubungan Sosial
1) Orang yang Berarti
Orang terdekat dan yang bertanggung jawab ketika dirawat di RS
adalah orang tua yaitu ayahnya.
2) Peran Serta dalam Kegiatan Kelompok/Masyarakat
Saat dirawat di RS, klien banyak menyendiri dan tidur dikamar,
jarang berinteraksi dan berkomunikasi dengan orang lain dan tidak
pernah ikut serta dalam kegiatan bersama.
3) Hambatan dalam Berhubungan dengan Orang Lain
Verbal klien minim, saat ditanya hanya diam dan kadang menjawab
dengan mengangguk.
b. Spiritual
1) Kegiatan ibadah
Klien tidak melakukan aktivitas solat atau ibadah lain saat dirawat di
RS.
2) Keyakinan
Tidak terkaji
6. Status Mental
a. Penampilan
Rambut rontok kurang rapi, kuku panjang dan hitam, badan sedikit bau.
b. Pembicaraan
Klien minim verbal, jika ditanya diam dan terkadang hanya
mengangguk.
c. Aktivitas Motorik
Klien banyak menyendiri dan tidur
d. Alam Perasaan
Klien tidak menampakkan apa yang sedang dialami atau difikirkannya.
e. Afek
 Afek yang datar, klien tidak menunjukkan perasaan senang, sedih atau
yang lainnya.
f. Interaksi selama wawancara
Kontak mata klien terhadap perawat baik, klien bisa meliahat mata /
kontak mata dengan perawat saat ditanya.
g. Proses pikir
Inkoheren
h. Isi pikir
Gagasan yang berlebihan: keyakinan palsu yang dipertahankan
i. Tingkat kesadaran
Koma vigil (klien tampak tertidur tetapi segera dapat dibangunkan)
6. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Makan disiapkan oleh perawat, klien mau makan sehari tiga kali. Cara
makan masih berantakan. Makanan sering tidak dihabiskan.
b. BAB/BAK
Selama di rumah sakit klien BAB tidak teratur. Klien perlu bantuan
perawat saat BAK.
c. Mandi
Pasien mandi dengan dibantu.
d. Berpakaian/Berhias
Klien belum mampu menggunakan pakaian dan berhias secara mandiri.
e. Istirahat Tidur
Klien menghabiskan waktu di tempat tidur
f. Penggunaan Obat
Klien meminum obat yang diberikan oleh perawat dan dimonitor oleh
perawat. Klien selalu meminum obat yang diberikan.
7. Mekanisme Koping
Mekanisme koping klien saat ini adaptif, tetapi untuk verbal masih minim.
8. Masalah Psikososial dan Lingkungan
 Klien banyak menyendiri, untuk kebutuhan dirinya dipenuhi oleh orang
tuanya. Di RS klien perlu bantuan perawat untuk pemenuhan ADL nya.
9. Kurang Pengetahuan
Klien kurang pengetahuan terkait bagaimana cara merawat kebersihan diri.
10. Aspek Medis
a. Diagnosa Medis : F20.3 (Skizofrenia tak terinci)
b. Terapi Medis : Trihexphenidil 2mg /12 jam
B. Analisa Data
Tanggal/Jam Data Fokus Masalah Keperawatan
20 Oktober 21 Data Subjektif: Defisit Perawatan Diri
- Klien menolak untuk dilakukan perawatan (D.0109)
diri
Data Objektif:
- Klien tidak mampu makan
- Klien tidak mampu utuk BAK dikamar
mandi
- Minat klien untuk melakukan perawatan diri
kurang
20 Oktober 21 Data Subjektif: Gangguan persepsi
sensori: halusinasi
Data Objektif: (D.0085)
- Menyendiri
- Melamun
- Melihat kesatu arah
20 Oktober 21 Data Subjektif: Gangguan interaksi
- Sulit mengkomunikasikan perasaan sosial
Data Objektif: (D.0118)
- Tidak berminat melakukan kontak emosi
dan fisik
- Ekspresi wajah tidak responsif
- Tidak kooperatif dalam bermian dan
berteman dengan orang lain

C. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit Perawatan Diri
2. Gangguan persepsi sensori: halusinasi
3. Gangguan interaksi sosial
D. Rencana Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tanggal / Tujuan dan
Diagnosa
jam kriteria Intervensi Rasional
hasil
20/10/21 Defisit Setelah Dukungan
dilakukan perwatan diri
Perawatan
tindakan (1.11348)
Diri keperawatan - Monitor - Agar
3 x 8 jam tingkat mengetahui
(D.0109)
diharapkan kemandirian perkembangan
defisit kemandirian
perawatan klien
diri dapat - Fasilitasi - Agar klien
teratasi kemandirian, dapat
dengan bantu jika melakukan
kriteria tidak mampu perawatan diri
hasil: melakukan sesuai
Perawatan perawatan kebutuhannya
diri diri
(L.11103) - Anjurkan - Agar klien
- Kemampu melakukan dapat konsisten
an mandi perawatan melakukan
meningkat diri secara perawatan diri
dari konsisten
menurun sesuai
ke sedang kemampuan
(1-3) - Kolaborasi
- Kemampu dengan dokter
an makan dan tenaga
meningkat medis lainya
dari untuk
menurun pemberian
ke cukup obat:
meningkat  Clindamyci
(1-4) n 1x300 mg
- Kemampu oral
an ke  Clozapine
toilet 1x25 mg
meningkat oral
dari cukup  Haloperidol
menurun 1x5 mg
ke cukup injeksi
meningkat  Loratadin
(2-4) 1x10 mg
 oral

E. Implementasi

Tanggal / Diagnosa Implementasi Respon Paraf

jam
20/10/21 Defisit - Mengambilkan S:
08.00 Perawatan makan dan - Klien mengangguk
WIB Diri menyuapi klien saat ditanya untuk
- Pemberian obat makan
dan curcuma O:
- Klien mau makan
sedikit
- Klien mau
meminum obat
10.00 - Monitor tingkat S:
WIB kemadirian -
- SP 1: melatih O:
makan - Klien belum mau
untuk melakukan
aktifitas
kemandirian
12.30 - Membantu O:
WIB makan siang - Klien mau bangun
- Pemberian obat dari tempat tidur
dan curcuma untuk makan
- Klien
menghabiskan
setengah porsi dari
makanan yang
disajikan
- Klien mau untuk
meminum obat
21/10/21 Defisit - Monitor O:
07.30 Perawatan kemandirian klien - Klien belum mau
WIB Diri saat makan mengambil
- Pemberian obat makanan sendiri
dan curcuma - Klien belum mau
mengembalikan
tempat makan
setelah digunakan
- Klien mau untuk
meminum obat
09.00 - SP 2: melatih S:
WIB toileting - Klien mengangguk
saat ditanya
O:
- Klien mau untuk
BAK di kamar
mandi
- Klien bisa BAK
sendiri
03.15 - SP 3: melatih S:
WIB mandi - Klien menggeleng
saat diajak mandi
O:
- Klien belum mau
untuk mandi
22/10/21 Defisit - Monitor O:
07.45 Perawatan kemandirian klien - Klien mampu
WIB Diri - Pemberian obat mengambil
dan curcuma makanan sendiri
- Klien mau untuk
mengembalikan
barang setelah
makan
- Klien mau utuk
minum obat
11.00 - SP 4: melatih S:
WIB memotong kuku - Menolak untuk
diajari potong kuku
O:
- Klien terlihat takut
melihat gunting
kuku
12.03 - Monitor O:
WIB - Klien mampu
kemandirian klien
- Membantu makan sendiri
menyediakan alat dengan porsi cukup
makan banyak
- Klien mau
merapikan tempat
makan setelah
selesai makan

F. Evaluasi

Tanggal / Diagnosa Evaluasi Paraf

 jam
20/10/21 Defisit S:
Perawatan - Klien hanya mengangguk saat diajak
Diri bicara
O:
- Klien banyak diam
- Klien belum mampu untuk makan
sendiri
A:
SP 1 belum teratasi
P:
- Monitor kemadirian klien
- Edukasi makan
- SP 2: melatih toileting
- SP 3: melatih mandi
- Pemberian obat
21/10/21 Defisit S:
Perawatan - Klien hanya menatap saat diajak bicara
Diri O:
- Klien mampu makan dengan sendiri
- Klien mau membersihkan tempat
makan
- Klien mampu BAK dengan dibant
- Klien belum mau untuk mandi
A:
Sp 1 teratasi, klien dapat makan sendiri
P:
- Monitor tingkat kemandirian
- SP 4: memotong kuku
- Pemberian obat
22/1021 Defisit S:
Perawatan - Klien menolak dipotong kukunya
Diri -
O:
- Klien bisa makan secara mandiri
- Kuku klien terlihat bersih
A:
SP 4 teratasi, klien sudah mau dipotong
kukunya