Tanggal Masuk 28 November 2022

Ruang Citroanggodo
Tanggal dan Jam Pengkajian 2 Desember 2022
A.
B. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Nn. R
Alamat : Karangawen Demak
Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP/Sederajat
No RM : 0013xxxx

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Agama : Islam
Alamat : Karangawen Demak
Umur : 50 Tahun
Hubungan : ibu

3. Alasan Masuk
Ibu pasien mengatakan sejak 3 hari SMRS, pasien mengalami perubahan perilaku ,
pasien mulai sulit makan, minum kadang-kadang tidak mau mandi. Aktivitas
dirumah hanya main HP selama ini. Badan pasien seperti kaku, air liur banyak tapi
tidak menetes. Pasien banyak diam, tidak mau bicara , sering terlihat murung dan
melamun, kadang-kadang menangis. Sesekali pasien terlihat senyum-senyum sendiri.
Tidak marah, tidak mengamuk. Pasien rutin minum obat.

4. Faktor Presipitasi dan Predisposisi

a) Pernah mengalami gangguan jiwa di masalalu
Ya, pernah rawat inap pada tahun 2022 sudah 4x, rawat jalan bulan oktober 2022
b) Riwayat Terapi
3 makan obat (nama obat ibu tidak tahu)
c) Masalah penganiyayaan
belum pernah
d) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada
e) Apakah pernah mengalami kegagala, kehilangan perpisahan/kemarahan, trauma
tumbang
Pasien tidak mengatakan apa-apa hanya diam saja.
5. Pengkajian Fisik
a) Keadaan Umum
Sedang. E=4 M=6, V=5
b) Vital Sign
TD = 90/70 mmHg
 Suhu = 36, 5 oC
Nadi = 103 x/menit
RR = 20x/menit
BB = 50 kg
TB = 155 cm
IMT = 22 kg/cm2
c) Pemeriksaan Fisik
- Pendengaran
Normal
- Penglihatan
Normal
- Bicara
Pasien hanya diam saja. Tetapi sesekali mau berbicara sedikit
- Riwayat kejang
Tidak pernah kejang
- Status fisik dan harga diri
Badan lemas kaku, menarik diri dari orang lain

6. Pengkajian Psikososial
a) Genorgram

=perempuan
=Laki-laki
= meninggal

= pasien
= Tinggal serumah
b) Spiritual
Klien beragama islam, klien selama sakit jarang melakukan sholat dan ngaji
c) Hubungan social
Klien lebih dekat dengan ibunya. Klien jarang ikut serta dalam kegiatan kemasyarakatan .
klien merasa sendirian. Merasa tidak diterima, klien lebih suka menyendiri dan murung,
klien tidak tertarik dengan kegiatan.
d) Konsep diri
- Gambaran diri : klien tidak banyak bicara
- Idel diri : klien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya.
- Peran diri : klien ketika ditanya mau sekolah lagi
- Identitas diri : klien mengatakan senang dengan kondisi sebagai perempuan

7. Status Mental
a) Penampilan Umum
 Klien tampak bersih, rambut lusut, memakai baju dengan benar dan bersih, memakai
pempers, klien rambut pendek sebahu, kuku tampak panjang-panjang
b) Pembicaraan
Klien ketika hanya diajak bicara hanya diam saja, sesekali mau berbicara, dan hanya diam
saja di Kasur
c) Aktivitas Motorik
Klien suka tiduran di Kasur, sekarang pasien mau diajak keluar untuk menonton tv,
sekarang pasien juga mampu untuk makan mandiri dan minum sendiri.
d) Alam perasaan
Pasien hanya diam saja, tetapi tidak marah-marah
e) Afek
Afek klien tampak tenang, pendiam, dan tidak marah marah/emosi
f) Interaksi selama wawancara
Klien ketika diajak berbicara hanya diam saja tetapi tadi saat diajak bicara sudah mulai
mau berbicara sedikit.
g) Persepsi
Pasien hanya diam saja ketika ditanya tidak menjawab pertanyaan.
h) Proses pikir
Pasien tidak kooperatif hanya diam saja. Pasien hanya melihat ke 1 arah saja jika diajak
komunikasi
i) Isi pikir
Klein hanya diam saja
j) Tingkat Kesadaran dan orientasi
Composmentis, klien kadang mau diajak bebicara tetapi jawab hanya 1/2 kata saja.
k) Memori
Gangguan daya pasien ingat menengah
l) Tingkat Konsentrasi dan berhitung
Pasien jika ditanya hanya diam saja, tidak konsentrasi, dan tidak menjawab
m) Kemampuan penilaian
Klien belum bisa mengambil keputusan sendiri, masih butuh bantuan orang lain.
n) Daya Tilik Diri
Klien masih belum bisa menyadari gejala penyakit yang dialaminya mulai dari emosi,
fisiknya.

8. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan
Klien makan 3x sehari dengan prosi sedang sayur lauk pauk dan air putih
b. BAK/BAB
Klien masih memakai pmpers .
c. Mandi
Klien mandi 2x sehari di pagi jam 7 dan sore jam 3
d. Berpakaian
Klien setelah mandi ganti pakaian. Klien masih mengguanakannbaju dibantu perawat
e. Istirahat dan Tidur
Klien bisa tidur siang dan tidur malam. Karena klien suka hanya tiduran dikasur
f. Penggunaan obat
Bantuan minimal
g. Pemeliharaan kesehatan
Klien diberi perawatan pendukung
h. Aktivitas di dalam dan diluar rumah
 Kklien jarang melakukan aktivitas di luar rumah klien suka menyendiri. Aktivtas dirumah
klein melakukan mandiri tetapi ketika sakit dibantu oleh keluarga.
9. Mekanisme Koping
Klien dalam berkomunikasi hanya diam saja, masih bisa menjawab ta[pi 1 ./ 2 kata saja,
pandangan pasien ke satu arah. Klien hanya mendengarkan saja ketika diberi pesan/diajak
bicara sama perawat tidak menjawabnya.

10. Masalah Psikososial dan lingkungan

Pasien lebih suka menyendiri, melamun, dan hanya berdiam diri di Kasur tanpa
berkomunikasi dengan teman temannya.
11. Pengetahuan kurang tentang
Factor predisposisi dan obat-obatan yang dikonsumsinya
12. Aspek Medis
a. Diagnosa Medis
F20.2 - Catatonic Schzophrenia
b. Terapi yang diberikan

C. Analisis Data

Tgl/Jam Data Fokus Masalah Paraf

Keperawatan
3 Desember 2022 DS : Isolasi Sosial Kelompok
- Tidak dapat data
subjektif
DO :
-