OLEH
Mengetahui,
RSUD MANGUSADA
CI Ruang HCU Puspanjali Mahasiswa
Ns. Ida Ayu Putu Dewi Pradnyani, S.Kep Ni Made Mita Lestari
NIP.197502181996032003 NIM.203213206
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M
No Rekam Medis : 448345
Tempat/ tanggal lahir: Denpasar 17 Maret 2021
Umur : 15 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Nama
Ayah/Ibuwali
Pendidikan ayah/ibu/wali : SD
Pekerjaan ayah/ibu/wali : Wiraswasta
Alamat/ no telp : Pangelan kapal /085730980975
Diagnosa medis : Diare Akut
II. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan BAB encer sebanyak >10x/ hari
dan muntah sebanyak >10x/hari
III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Pada 09 Juli 2022, Jam 19.00 wita Pasien datang ke IGD bersama
ibunya dengan keluhan BAB encer sebanyak >10x/ hari dan
muntah sebanyak >10x/hari, BAK 1 jam sekali. Sesampainya di
ruang IGD diperiksa oleh perawat dan dokter Hasil TTV
didapatkan BB 9 Kg, suhu 37,2 0C, frekuensi nadi
126 x/menit, frekuensi nafas 24 x/menit. Setelah dilakukan pemeriksaan TTV Perawat
menyiapkan alat untuk pasang infuse kemudian menyambungkan cairan infuse dengan
infuse set. Setelah mendapat perawatan di IGD anak dipindahkan ke ruang anak Cilinaya
untuk menjalani rawat inap.
V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
-
TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Format DDST II dan lampirkan)
a. Sosial.
Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya makan seperti biasa ,
ceria dan bermain.
Saat sakit : Ibu pasien mengatakan saat sakit anaknya rewel
b. Motorik halus
Sebelum sakit : Pada saat dilakukan pemeriksaan DDST pasien Aktif melakukan
Gerakan saat bermain dan mengambil sesuatu dan menunjukkan suatu benda. Mulai
bisa Menyusun Menara dari 2 kubus.
c. Bahasa
Saat sakit : Pada saat dilakukan pemeriksaan pasien belum mampu
menjawab pertanyaan dari perawat
d. Motorik kasar
Sebelum sakit : Pada saat dilakukan pemeriksaan DDST pasien Aktif melakukan
pergerakan yang membutuhkan koordinasi tubuh seperti lari,dan berjalan naik
tangga. Mulai bisa Menyusun Menara dari 2 kubus.
VI. RIWAYAT SOSIAL
a. Pengasuh :-
b. Pembawaan secara umum :-
c. Hubungan dengan anggota keluarga : sangat baik
d. Hubungan dengan teman sebaya : sangat baik
Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Laki-laki sudah
meninggal
=
Hubunga
n
= Tinggal serumah
=
Keturuna
n
VIII. Diagnosa Medis dan therapy
Therapy:
Nama Obat Dosis Rute Indikasi
IVFD KA EN 3B 10 tpm (makro) Infus IV -Untuk perawatan darah dan
kehilangan cairan, kadar kalium
rendah, ketidakseimbangan
elektrolit, cairan dan nutrisi
pengganti ,kekurangan kalium,
kadar natrium yang rendah, kadar
magnesium yang rendah, tingkat
kalsium yang rendah, aritmia,
hipertensi dan kondisi lainnya.
Ondancetron 3x2 mg
Infus IV Mengatasi mual dan muntah.
Pemeriksaa
09/07/2022
Warna Kuning -
09/07/2022
Konsistensi Lembek -
09/07/2022
Lendir Negatif -
09/07/2022
Darah Negatif -
09/07/2022
Pus Negatif -
09/07/2022 Berminyak
Negatif -
09/07/2022 Berbusa
Negatif -
09/07/2022 Leukosit /LPB
Negatif
09/07/2022 Eritrosit /LPB
Negatif
09/07/2022 Parasit
Negatif -
09/07/2022 Bakteri
Positif -
09/07/2022 Lemak
Negatif -
09/07/2022 Berat tumbuhan
Negatif -
09/07/2022 Berat Otot
Negatif -
09/07/2022 milum
Negatif -
XII. INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis, dll) Tidak
terkaji
XIII. ANALISIS DATA
Diare
DS : Hipovolemia Volume usus
- Ibu pasien meningkat/hiperperistaltik
mengatakan pasien
jarang mau minum Diare
air
XVI. IMPLEMENTASI
Hari pertama :
Hari/Tgl No. Implementasi Evaluasi Nama
/Jam Dx /TTD
Senin,11 Juli 1 a. Memonitor warna, volume, DS: Ibu pasien mengatakan
2022 frekuensi dan konsistensi konsistensi tinja pasien encer.
Hari kedua:
No Hari/Tgl No. Implementasi Evaluasi Nama
/Jam Dx /TTD
1 Selasa, 12 Juli 1 a. Memonitor warna, volume, DS: Ibu pasien mengatakan
2022
frekuensi dan konsistensi konsistensi tinja pasien
08.00 Wita
tinja sudah mulai padat
b. Memonitor jumlah DO: Pasien tampak tidak
pengeluaran diare gelisah.
c. Memberikan asupan cairan
oral ( misl. Larutan garam DS: Ibu pasien mengatakan
gula, oralit, pengeluaran feses sudah
Pedialyte,renalyte) berkurang dari sebelumnya
d. Menganjurkan makanan DO : Pasien tampak tidak
porsi kecil dan sering gelisah lagi
secara bertahap
e. Berkolaborasi pemberian DS:Ibu pasien mengatakan
obat pengeras feses anaknya sudah mulai
terkontrol pengeluaran
fesesnya.
DO : Pasien tampak lebih
nyaman.