XV.

INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

INTERVENSI
TUJUAN

KRITERIA HASIL
PASIEN

Perubahan Persepsi
Sensori : Hallusinasi
Pendengaran

KELUARGA

Setelah

dilakukan 1. Pasien mampu mengidentifikasiSP I

SP I
1. Identifikasi
jenis1. Diskusikan
masalah
tindakan
jenis halusinasi
2. Pasien mampu mengidentifikasi halusinasi
yang dirasakan dalam
keperawatan selama
2. Identifikasi
isi
Isi halusinasinya
merawat pasien
3
x
24
jam
3. Pasien mampu mengidentifikasi halusinasinya
2. Jelaskan
pengertian,
diharapkan :
3. Identifikasi
frekuensi
Frekuensi halusinasi
tanda & gejala dan
Pasien
mampu
4. Pasien mampu mengidentifikasi halusinasi
proses
terjadinya
4. Identifikasi
waktu
mengontrol
waktu terjadinya halusinasi
halusinasi
(gunakan
5. Pasien mampu mengidentifikasi terjadinya halusinasi
hallusinasinya
5. Identifikasi situasi yang
booklet)
Pasien
tidak
situasi
yang
menyebabkan
3. Jelaskan cara merawat
menyebabkan munculnya
mencederai
diri
munculnya halusinasi
pasien dengan halusinasi
sendiri, orang lain 6. Pasien mampu mengidentifikasi halusinasi
6. Identifikasi respon pasien
di rumah
respon terhadap halusinasinya
dan lingkungan
4. Latih
cara merawat
7. Pasien dapat menerima penjelasan terhadap halusinasinya
7. Jelaskan cara mengontrol
halusinasi : hardik
tentang
cara
mengontrol
5. Anjurkan
membantu
halusinasi : hardik, obat,
halusinasi: hardik, obat, bercakappasien sesuai jadwal dan
bercakap-cakap,
cakap, melakukan kegiatan.
memberi pujian.
melakukan kegiatan.
8. Latih cara mengontrol
halusinasi

dengan

menghardik.
pada

jadwal

kegiatan

latihan

9. Masukan

untuk

menghardik.
SP II
1. Evaluasi kegiatan
menghardik. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan obat
(jelaskan 6 benar : jenis,
guna, dosis, frekuensi,
cara dan
kontinuitasbminum obat)
3. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum
obat.

SP II
1. Evaluasi

kegiatan

keluarga

dalam

merawat/melatih pasien
menghardik. Beri pujian
2. Jelaskan 6 benar cara
memberikan obat
3. Latih

cara

memberikan/membimbi
ng minum obat
membantu

4. Anjurkan

pasien sesuai jadwal dan

memberi pujian.

SP III
SP III
1. Evaluasi kegiatan latihan 1. Evaluasi kegiatan
menghardik & obat. Beri
pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap saat
terjadi halusinasi
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan

keluarga dalam
merawat/melatih pasien
menghardik dan
memberikan obat. Beri
pujian.
2. Jelaskan cara bercakap-

cakap dan melakukan

kegiatan untuk

menghardik, minum obat

dan bercakap-cakap

mengontrol halusinasi
3. Latih dan sediakan

waktu bercakap-cakap
dengan pasien terutama
saat halusinasi
4. Anjurkan membantu

pasien sesuai jadwal dan

memberikan pujian.
SP IV
SP IV
1. Evaluasi kegiatan latihan1. Evaluasi kegiatan
menghardik,

obat

bercakap-cakap.
pujian
2. Latih cara

dan

keluarga dalam

Beri

merawat/melatih pasien
menghardik,

mengontrol

halusinasi

dengan

melakukan

kegiatan

memberikan obat &

bercakap-cakap. Beri

pujian.
harisn (mulai 2 kegiatan) 2. Jelaskan follow up ke
3. Masukan pada jadwal
RSJ/PKM, tanda
kegiatan untuk latihan
kambuh, rujukan.
menghardik, minum obat,3. Anjurkan membantu
bercakap-cakap

dan

kegiatan harian

pasien sesuai jadwal dan

memberikan pujian.

SP V
SP V
1. Evaluasi kegiatan latihan1. Evaluasi kegiatan
menghardik & obat &

keluarga dalam

bercakap-cakap

merawat/melatih pasien

&

kegiatan

harian.

Beri

pujian

memberikan obat &

2. Latih kegiatan harian

3. Nilai kemampuan yang

telah mandiri

menghardik &
bercakap-cakap &
melakukan kegiatan
harian dan follow up.
Beri pujian.

2. Nilai kemampuan

keluarga merawat pasien.

3. Nilai kemampuan
keluarga melakukan
kontrol ke RSJ/PKM.
Isolasi Sosial

Setelah

dilakukan1. Pasien

mampu

mengidentifikasiSP I
1. Diskusikan
masalah
1. Identifikasi
penyebab
tindakan
penyebab isolasi social : siapa yang
yang dirasakan dalam
isolasi social : siapa yang
keperawatan selama serumah, siapa yang dekat, yang
merawat pasien
serumah, siapa yang 2. Jelaskan
pengertian,
3
x
24
jam tidak dekat, dan apa sebabnya
2. Pasien mampu mengidentifikasi
dekat, yang tidak dekat,
tanda dan gejala dan
diharapkan :
Pasien
mampu keuntungan punya teman dan
dan apa sebabnya.
proses
terjadinya
2. Keuntungan punya teman
bercakap-cakap
isolasi social (gunakan
berinteraksi
3. Pasien mampu mengidentifikasi
dan bercakap-cakap
booklet)
dengan orang lain
3. Kerugian tidak punya
kerugian tidak punya teman dan
3. Jelaskan cara merawat
sehingga
tidak
teman
dan
tidak
tidak bercakap-cakap
pasien dengan isolasi
terjadi halusinasi
4. Pasien mampu berkenalan dengan
bercakap-cakap
social
Terjalin hubungan
4. Latih cara berkenalan
orang lain secara bertahap.
4. Latih dua cara merawat
interpersonal yang5. Pasien mampu melakukan aktivitas
dengan
pasien
dan
berkenalan, berbicara
lebih erat.
sambil bercakap-cakap.
perawat atau tamu
saat
melakukan
5. Masukkan pada jadwal
kegiatan harian
kegiatan untuk latihan

berkenalan.

5. Anjurkan

membatu

pasien sesuai jadwal

dan memberikan pujian
saat besuk.
SP II
1. Evaluasi

SP II
kegiatan 1. Evaluasi

berkenalan

(beberapa

orang). Beri pujian

kegiatan

harian (latih 2 kegiatan)

3. Masukkan pada jadwal

kegiatan
berkenalan

keluarga

dalam

merawat/melatih pasien

2. Latih cara berbicara saat

melakukan

kegiatan

untuk

latih

2-3

orang

pasien, perawat, tamu ,

berbicara saat melakukan
kegiatan harian.

saat

melakukan

kegiatan rumah.
2. Jelaskan
kegiatan
rumah

tangga

dapat
pasien

yang

melibatkan
berbicara

(Makan,

shalat

bersama) di rumah.
3. Latih
cara
membimbimbing
pasien berbicara dan
memberipujian.
4. Anjurkan
membantu
pasien sesuai jadwal
saat besuk.

SP III
SP III
1. Evaluasi kegiatan latihan 1. Evaluasi
berkenalan

(beberapa

keluarga

kegiatan
dalam

orang)

&

melakukan

bicara

saat

kegiatan

harian. Beri pujian

2. Latih cara berbicara saat
melakukan

merawat

pasien

berkenalan,

berbicara
melakukan

melatih
saat
kegiatan

kegiatan

harian. Beri pujian

harian
2. Jelaskan cara melatih
(2 kegiatan baru)
pasien
melakukan
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan social seperti
untuk latihan kegiatan
berbelanja,
meminta
berkenalan 4-5 orang,
sesuatu dll
berbicara saat melakukan
3. Latih
keluarga
kegiatan harian.
mengajak
pasien
belanja saat besuk.
membantu

4. Anjurkan

pasien sesuai jadwal

dan berikan pujian saat
besuk.
SP IV
SP IV
1. Evaluasi kegiatan latihan1. Evaluasi

kegiatan

berkenalan, bicara saat

keluarga

melakukan

merawat/melatih pasien

kegiatan

harian. Beri pujian

2. Latih cara bicara social :

meminta

sesuatu,

menjawab pertanyaan

berkenalan,

dalam
berbicara

saat melakukan kegiatan

harian/RT,
Beri pujian

berbelanja.

3. Masukkan pada jadwal

2. Jelaskan follow up ke

kegiatan

untuk

latihan

berkenalan > 5 orang,

RSJ/PKM, tanda kambuh

dan rujukan

3. Anjurkan

membantu

orang baru, berbicara saat

melakukan

kegiatan

pasien

sesuai

jadwal

kegiatan dan memberi

harian dan sosialisasi.

pujian.
SP V
SP V
1. Evaluasi kegiatan latihan1. Evaluasi

kegiatan

berkenalan, berbicara saat

keluarga

melakukan

merawat/melatih pasien

harian

dan

kegiatan
sosialisasi.

Beri pujian

berbicara

saat melakukan kegiatan

2. Latih kegiatan harian

3. Nilai kemampuan yang

telah mandiri
4. Nilai apakah isolasi social
teratasi.

berkenalan,

dalam

harian/RT,

berbelanja

dan kegiatan lain dan

follow up. Beri pujian

2. Nilai
kemampuan
keluarga dalam merawat
pasien
3. Nilai
keluarga

kemampuan
melakukan

control ke RSJ/PKM.
Resiko Perilaku
Kekerasan

Setelah

dilakukan1. Pasien

mampu

mengidentifikasi 1. Identifikasi penyebab PK 1. Diskusikan masala yang

2. Identifikasi tanda dan
tindakan
penyebab PK
dirasakan
dalam
2. Pasien mampu mengidentifikasi
gejala
keperawatan selama
merawat pasien
3. Identifikasi
PK yang
tanda dan gejala PK
2. Jelaskan
pengertian,
3
x
24
jam
3. Pasien mampu mengidentifikasiPK

diharapkan :
Pasien

yang dilakukan
mampu4. Pasien mampu

mengontrol
perilaku
kekrasan.

dilakukan
mengidentifikasi 4. Identifikasi

tanda dan gejala PK

akibat

PK

(gunakan booklet)
akibat PK yang dilakukan
yang dilakukan
3. Jelaskan cara merawat
5. Pasien
mau
mendengarkan 5. Jelaskan
cara-cara
PK.
penjelasan cara-cara mengontrol
mengontrol PK : fisik,4. Latih satu cara merawat

PK : Fisik, obat, verbal, spiritual

obat, verbal, spiritual
6. Pasien mau latihan cara mengontrol 6. Latih cara mengontrol PK
mencederai
diri
PK secara fisik : Tarik nafas dalam,
dengan fisik : Tarik nafas
sendiri, orang lain
pukul bantal atau pukul kasur.
dalam, pukul bantal atau
dan lingkungan. 7. Pasien mau ditambah latihan cara
pukul kasur.
5.
mengontrol PK dengan obat 7. Masukkan pada jadwal

Pasien

tidak

(jelaskan prinsip 6 benar : jenis,

kegiatan

pasien

dosis, guna, frekuensi, cara, dan

latihan fisik.

untuk

PK dengan melakukan
kegiatan

fisik

:Tarik

nafas dalam dan pukul

bantal atau pukul kasur.
Anjurkan
membantu
pasien sesuai jadwal dan
membei pujian.

kontinuitas minum obat)

SP II
1. Evaluasi

kegiatan fisik.

Beri pujian
2. Latih cara mengontrol PK
dengan obat (jelaskan 6
benar : jenis guna, dosis,
frekuensi,

cara

dan

kontinuitas minum obat)

pada jadwal

3. Masukkan

SP II
1. Evaluasi

kegiatan

keluarga

dalam

merawat/melatih pasien
cara fisik. Beri pujian
2. Jelaskan 6 benar cara
memberikan obat
3. Latih cara minum obat
4. Masukkan pada jadwal

kegiatan untuk latihan

kegiatan

untuk

latihan

fisik dan minum obat.

fisik dan minum obat

SP III
SP III
1. Evaluasi kegiatan latihan 1. Evalauasi
fisik & obat. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol PK
secara verbal (3 cara,

kegiatan

keluarga

dalam

merawat/melatih pasien
fisik dan memberikan

yaitu : mengungkapkan,

obat. Beri pujian

menolak 2. Latih

meminta,

dengan benar)
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan

untuk

membimbing

cara

cara

bicara yang baik

latihan 3. Latih cara membimbing

fisik, minum obat dan

verbal.

kegiatan spiritual
4. Anjurkan
membantu
pasien sesuai jadwal dan
memberikan pujian

SP IV
SP IV
1. Evaluasi kegiatan latihan 1. Evalauasi
fisi, obat & verbal. Beri
pujian
2. Latih cara

mengontrol

untuk

latihan

fisik, minum obat, verbal

dan spiritual.

dalam

merawat/melatih pasien

spiritual (2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan

keluarga

kegiatan

fisik dan memberikan

obat, latihan bicara yang
baik

dan

kegiatan

spiritual. Beri pujian.

Beri pujian
2. Jelaskan follow upke

RSJ

/PKM,

tanda

kambuh, rujukan.
membantu

3. Anjurkan

pasien sesuai jadwal dan

memberikan pujian.

XVI. IMPLEMENTASI
Hari / tanggal

Diagnosa

jam
Rabu, 3/8-2016

Keperawatan
Perubahan Persepsi

Jam 09.45 WIB

Sensori : Halusinasi
Pendengaran
SP I

Implementasi

Evaluasi

1. Mengidentifikasi jenis halusinasi S :

2. Mengidentifikasi isi halusinasinya
Saya sering mendengar suara3. Mengidentifikasi
frekuensi

suara bising
halusinasi
4. Mengidentifikasi waktu terjadinyaSuaranya bising, berisik
halusinasi
5. Mengidentifikasi
menyebabkan
halusinasi
6. Mengidentifikasi

Setiap pagi, siang, sore dan

situasi

yang

munculnya
respon

pasien

malam
Lama munculnya sekitar 15
menit

Biasanya suara itu muncul saat

terhadap halusinasinya
7. Menjelaskan cara mengontrolramai atau ada banyak orang
halusinasi : hardik, obat, bercakap-Saya jengkel dan ingin marah
cakap, melakukan kegiatan.
kalau denger suara itu
mengontrol
halusinasi
O:
dengan cara menghardik.
1. Pasien sering menutup
9. Memasukan pada jadwal kegiatan
telinganya dengan jari
untuk latihan menghardik
8. Latih

Ttd

halusinasi.

telunjuk
2. Pasien tampak

memperhatikan saat
diajarkan cara menghardik
3. Pasien mau diajarkan cara

menghardik halusinasi
4. Pasien mampu
mendemonstrasikan cara
menghardik setelah di
ulangi sebanyak 3 kali.
A : SP I halusinasi optimal.
P : Lanjutkan Intervensi, ajarkan
SP II Halusinasi.
1. Evaluasi kegiatan

menghardik. Beri pujian

2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan obat
(jelaskan 6 benar : jenis,
guna, dosis, frekuensi, cara
dan kontinuitasbminum
obat)
3. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum
obat.

Jam 10.30 WIB

Isolasi Sosial
SP I

1. Mengidentifikasi

penyebab

isolasiS :

social : siapa yang serumah, siapa yang Pasien mengatakan:Saya males

dekat, yang tidak dekat, dan apamba ngomong sama orang, saya
sebabnya.
dirumah sama ibu, mba eni, mba
2. Mengidentifikasi keuntungan punya
sri, mas bambang dan suaminya
teman dan bercakap-cakap
mba eni
3. Mengidentifikasi kerugian tidak punya
saya paling dekat dengan ibu
teman dan tidak bercakap-cakap
4. Melatih cara berkenalan dengan pasienPunya banyak teman itu bisa
dan perawat atau tamu
cerita, ngobrol. Dan kalau tidak
5. Memasukkan pada jadwal kegiatan
punya teman sendirian
untuk latihan berkenalan.
O:
1. Pasien sering menyendiri
2. Melamun
3. Pasien mau diajak

berkenalan dengan
menyebutkan anma, alamat
dan hobi.
4. Pasien mampu berkenalan
sendiri dengan teman
sampingnya.
5. Pasien mengulang cara

berkenalan sebanyak 2 kali.

A: SP I solasi sosial optimal
P: lanjutkan intervensi, ajarkan SP
II Isolasi sosial.

1. Evaluasi kegiatan berkenalan

(beberapa orang). Beri pujian

berbicara
saat

2. Latih

melakukan

kegiaan

harian

(latih dua kegiatan)

pada

jadwal

kegiatan

latihan

3. Masukan

untuk

berkenalan 2-3 orang pasien,

perawat dan tamu, berbicara
saat

melakukan

kegiatan

harian.
Jam 10.00 WIB

Resiko Perilaku
Kekerasan
SP I

1.
2.
3.
4.

Mengidentifikasi penyebab PK
S:
Mengidentifikasi tanda dan gejala
Pasien mengatakan:Saya sering
Mengidentifikasi PK yang dilakukan
Mengidentifikasi akibat PK yangdiolok-olok kalau dirumah, jadi

dilakukan
5. Menjelaskan

saya marah
cara-cara

mengontrol

PK : fisik, obat, verbal, spiritual

6. Melatih cara mengontrol PK dengan
fisik : Tarik nafas dalam, pukul bantal
atau pukul kasur
7. Memasukkan pada jadwal kegiatan
pasien untuk latihan fisik.

Biasanya

saya

lempar

kipas

nagin, lempar kursi ke depan

rumah
Saya lega kalau sudah marah
Setelah itu saya dibawa kesini,
karena ibu saya takut sama saya
O:
1. Pasien mondar-mandir
2. Gelisah

3.
4.
5.
6.

Pandangan mata tajam

Nada bicaranya tinggi
Pasien sulit konsentrasi
Pasien mau mendengarkan

cara mengontrol marah

7. Setelah
diulang
dan
diingatan selama 3 kali
pasien

mampu

mendemonstrasikan

Tarik

nafas dalam, pukul bantal

dan pukul kasur.
A: SP I Resiko Perilaku Kekerasan
Optimal.
P:lanjutkan intervensi, ajarkan SP
II Resiko Perilaku Kekerasan
1. Evaluasi

kegiatan

fisik.

Beri pujian
2. Latih cara mengontrol PK

dengan obat (jelaskan 6

benar : jenis guna, dosis,
frekuensi,

cara

dan

kontinuitas minum obat)

3. Masukkan pada jadwal

kegiatan untuk latihan fisik

dan minum obat
Kamis, 3/8-2016

Perubahan Persepsi 1. Mengevaluasi kegiatan menghardik.

S:

Jam 08.45 WIB

Sensori : Halusinasi
Pendengaran
SP II

Beri pujian
2. Melatih cara mengontrol halusinasi

dengan obat (jelaskan 6 benar : jenis,

guna, dosis, frekuensi, cara dan
kontinuitasbminum obat)
3. Memasukan pada jadwal kegiatan

untuk latihan menghardik dan minum

obat.

Pasien mengatakan :Saya sudah

bisa menghardik halusinasi, dan
sekarang suaranya tidaak terdengar
lagi
Bisa lebih nyenyak tidurnya,
karena saya masih ingat caranya
menghardik halusinasi
Saya belum tahu itu obat apa saja
mba
O:
1. Pasien bisa menghardik

halusinasi sesuai dengan

jadwal yang diajarkan
2. Pasien tau cara menghardik

halusinasi yang benar,

namun posisi telapak
tangan masih suka kebalikbalik
3. Pasien bingung dan
menolak untuk diajarkan
prinsip 6 benar obat.
4. Pasien langsung pergi ke

kamar dan tidur

A : SP 2 halusinasi pendengaran
belum optimal, ulangi intervensi

ajarkan SP II Halusinasi :
1. Evaluasi kegiatan

menghardik. Beri pujian

2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan obat
(jelaskan 6 benar : jenis,
guna, dosis, frekuensi, cara
dan kontinuitasbminum
obat)
3. Masukan pada jadwal

kegiatan untuk latihan

menghardik dan minum
obat.

Jam 09.50 WIB

Isolasi Sosial
SP II

1. Mengevaluasi kegiatan berkenalanS :

(beberapa orang). Beri pujian

2. Melatih berbicara saat melakukan

kegiaan harian (latih dua kegiatan

:merapikan tempat tidur dan menci
tangan setelah makan)
3. Memasukan pada jadwal kegiatan

untuk latihan berkenalan 2-3 orang

pasien, perawat dan tamu, berbicara
saat melakukan kegiatan harian.

Pasien mengatakan :Sekarang

saya kenal sama mas wawan, lasio
dan tukino
Biasanya suka ngajak ngomong
wawan, tapi dia diam saja
O:
1. Pasien sudah mau

mendekati orang
disekelilingnya

2. Pasien mau berkenalan

dengan mahasiswa
praktekan yang baru
datang.
3. Pasien lebih akrab saat
mencuci tangan setelah
makan khususnya di rehab.
4. Masih belum mampu
melakukan bercakap-cakap
saat merapikan tempat
tidur.
A: SP II Isolasi Sosial belum
tercapai,
P: Optimalkan SP II Isolasi Sosial,
1. Evaluasi

kegiatan

berkenalan

(beberapa

orang). Beri pujian

2. Latih
berbicara

saat

melakukan kegiaan harian

(latih dua kegiatan)
pada jadwal

3. Masukan

kegiatan
berkenalan

untuk

latihan

2-3

orang

pasien, perawat dan tamu,

berbicara saat melakukan

kegiatan harian.
Jam 12.49 WIB

Resiko Perilaku
Kekerasan
SP II

1. Evaluasi kegiatan fisik. Beri pujian S :

2. Latih cara mengontrol PK dengan

Pasien mengatakan : Sekarang

obat (jelaskan 6 benar : jenis guna,

dosis,

frekuensi,

cara

dan

kontinuitas minum obat)

3. Masukkan pada jadwal kegiatan

untuk latihan fisik dan minum obat

saya bisa lebih tenang lagi, jarang

marah loh mba
bisa lakukan lagi mba latihan
yang kemrin, kalau sama-sama
saya lebih suka
Saya males mba, pusing kalau
belajar obat gitu
O:
1. Pasien bisa mengulang dan

menyebutkan alasan marah,

tanda dan gejala nya, cara
yang dilakukan untuk
mrngontrolnya
2. Pasien mampu melakukan
latihan secara mandiri, dan
meminta untuk melakukan
bersama
3. Pasien menolak untuk

diajarkan cara mengontrol

marah dengan
menggunakan obat

A: SP II Resiko Perilaku
Kekerasan belum tercapai
P : Ulangi intervensi, ajarkan SP II
Resiko Perilaku Kekerasan.
1. Evaluasi

kegiatan

fisik.

Beri pujian
2. Latih cara mengontrol PK

dengan obat (jelaskan 6

benar : jenis guna, dosis,
frekuensi,

cara

dan

kontinuitas minum obat)

3. Masukkan pada jadwal

kegiatan untuk latihan fisik

dan minum obat