GERAKAN PRAMUKA PUSKESMAS

.......SAKA BAKTI HUSADA

KWARTIR RANTING .............
Jalan ..................... Kabupaten Jeneponto

FORMULIR PENDAFTARAN

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Asal Sekolah/ Gudep :
5. Golongan Darah :
6. BB / TB :
7. Bakat / Hobi :
8. Penyakit yang pernah diderita:
9. Kegiatan yang pernah diikuti :

10. Alamat Lengkap :

11. No. Telp/HP :
12. Mengetahui Pramuka SBH dari :

B. DATA ORANG TUA/WALI

1. Nama Ayah :
2. Pekerjaan
3. Nama Ibu :
4. Pekerjaan :
5. No. HP :
6. Alamat Lengkap :

C. MOTIVASI MENGIKUTI PRAMUKA SBH :

D. BERMINAT DI KRIDA :

Dengan ini saya Mendaftarakan diri untuk menjadi Anggota pramuka Saka bakti Husada
Puskesmas............Kwartir Ranting.................., dan bersedia untuk mengikuti Pendidikan
dan Latihan secara berkala dan akan mematuhi segala ketentuan di Gerakan Pramuka
dengan penuh Tanggung jawab.
...............,
Orang Tua/Wali Foto Anggota

3x4

( ) ( )