FORMULIR PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN GERAKAN MAS

TAHUN 2019 SEMESTER 2 (DUA)

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN (KL/OPD/Pemangku Kepentingan Lain) : ..........................

Tar
Definisi Operasional (DO)
No. Kegiatan Germas Indikator
Indikator Target

(1) (2) (3) (4) (5)

1 (nama kegiatan) (indikator kegiatan)

dst

Jumlah

Rincian pengisian setiap kolom adalah sebagai berikut :

1. Kolom (1) diisi dengan nomor
2. Kolom (2) diisi dengan kegiatan yang dilaksanakan K/L atau OPD atau pemangku kepentinga
3. Kolom (3) diisi dengan indikator keluaran (output) dari dari kegiatan pada kolom (2)
 FORM A

N KEGIATAN GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT

19 SEMESTER 2 (DUA)

Lain) : ..........................
Target Anggaran (dalam juta rupiah)
Capaian Realisasi Keuangan
Alokasi
Semester I Semester II Anggaran Semester I Semester II

(6) (7) (8) (9) (10)

D atau pemangku kepentingan lain dalam mendukung Germas

 FORMULIR IDENTIFIKASI MASALAH, RENCANA TINDAK LANJ
PELAKSANAAN KEGIATAN GERAKAN MASYARAKAT
TAHUN 2019 SEMESTER 2 (DUA)

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN (KL/OPD/Pemangku Kepentingan Lain) : ..................

No. Kegiatan Germas Deskripsi Masalah

(1) (2) (3)

1 (nama kegiatan)

dst
 FORM B

ASALAH, RENCANA TINDAK LANJUT DAN PEMBELAJARAN

EGIATAN GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT
AHUN 2019 SEMESTER 2 (DUA)

ku Kepentingan Lain) : ................................

Rekomendasi dan Rencana Faktor Keberhasilan/

Tindak Lanjut (RTL) Pembelajaran

(4) (5)